SAMENVATTING
In januari zijn in The New England Journal of Medicine de resultaten van het DAWN-onderzoek gepubliceerd, waarin de effectiviteit en veiligheid van endovasculaire behandeling werden onderzocht 6–24 uur na het ontstaan van een herseninfarct.8 Het onderzoek werd uitgevoerd in de VS, Canada, Europa en Australië onder 206 patiënten met een herseninfarct en een occlusie in de anterieure circulatie. De trial werd vroegtijdig gestopt op basis van een tevoren gespecificeerde interimanalyse.
In februari volgden in hetzelfde tijdschrift de resultaten van de DEFUSE 3-studie, waarin de effectiviteit en veiligheid van trombectomie werden onderzocht 6–16 uur na het ontstaan van een herseninfarct.9 In deze Amerikaanse studie werden 182 patiënten geïncludeerd voordat het onderzoek voortijdig werd stopgezet vanwege aangetoonde effectiviteit. De opzet van beide studies was grotendeels vergelijkbaar: patiënten met een herseninfarct én een occlusie van de arteria carotis interna (ACI) of het proximale deel van de arteria cerebri media (ACM) > 6 uur na het ontstaan van uitval of tijdstip van ‘last seen well’, werden gerandomiseerd voor trombectomie plus standaardzorg versus alleen standaardzorg.
Patiënten waren 18 jaar of ouder; in DEFUSE 3 werd een bovengrens van 85 jaar gehanteerd. Beide onderzoeken waren multicenter, gerandomiseerde, open-labeltrials met een 1:1 ratio en geblindeerde uitkomstmaatassessment. Intra-arteriële t-PA was niet toegestaan, intraveneuze trombolyse vooraf wel. De primaire uitkomstmaat was de mate van zelfstandig functioneren (modified Rankin Scale, mRS) 90 dagen na het infarct. De mRS is een schaal van 0–6, waarbij 0 geen invaliditeit aangeeft en hogere scores een toenemende mate van invaliditeit. Onafhankelijkheid, gedefinieerd als mRS 0–2, was een coprimaire uitkomstmaat van de DAWN-studie, en een secundaire uitkomstmaat voor de DEFUSE 3. Secundaire uitkomstmaten van beide studies waren neurologische verbetering of verslechtering binnen een week, optreden van een symptomatische intracraniële bloeding (sICH), overlijden en rekanalisatie van het geoccludeerde vat.
In de DAWN-studie werd trombectomie plus standaardzorg vergeleken met uitsluitend standaardzorg bij patiënten met een acuut infarct, een tijdstip van ‘last seen well’ of ‘known to be well’ 6–24 uur geleden, én een mismatch tussen klinische uitval en infarctvolume. Op een baseline-CT- of MRI-scan mocht niet meer dan een derde van het ACM-gebied tekenen van infarcering tonen. 206 patiënten werden gerandomiseerd; standaardzorg (n=99) en trombectomie (n=107). Coprimaire uitkomstmaten waren score op de ‘utility-weighted modified Rankin scale’ (0 [dood] tot 10 [geen klachten of uitval]) en functionele onafhankelijkheid, mRS 0–2.
DEFUSE 3 vergeleek trombectomie plus standaardzorg (n=92) met standaardzorg (n=90) bij patiënten met een acuut infarct en ‘last seen well’ 6–16 uur eerder, én een mismatch op perfusie-imaging. Op baseline-CT of -MRI moest de ASPECTS-score ≥ 6 zijn. De primaire uitkomstmaat was de ordinale score op de mRS. Infarctvolume werd in beide studies berekend met behulp van diffusiegewogen MRI of perfusie-CT en dezelfde geautomatiseerde software (RAPID, iSchemaView).
Behalve overeenkomsten waren er ook verschillen tussen de studies: in DAWN werd uitsluitend een ‘Trevo device’ toegestaan, een ‘retrievable self-expanding stent’. In DEFUSE 3 kon de interventionalist elk door de FDA goedgekeurd ‘device’ gebruiken. Gelijktijdige carotisangioplastie was in beide trials toegestaan in het geval van carotisstenose of -occlusie, in DEFUSE 3 was stenting hierbij wél toegestaan, in DAWN niet. DAWN hanteerde voor inclusie een NIHSS-score ≥10, een prestroke-mRS-score van 0–1, en een infarctvolume tot 50 ml, verdeeld over 3 verschillende groepen van mismatch tussen uitval en infarctvolume: groep A ≥80 jaar, NIHSS-score ≥10, en infarctvolume ≤20 ml; groep B <80 jaar, NIHSS-score ≥10, en infarctvolume ≤30 ml; groep C <80 jaar, NIHSS-score ≥20, en infarctvolume 31–51 ml. DEFUSE 3 includeerde bij een NIHSS-score ≥6, een infarctvolume van <70 ml en een penumbravolume van >15 ml. In de DAWN-studie functioneerde 49% in de trombectomiegroep onafhankelijk (mRS 0–2) na 3 maanden tegenover slechts 13% in de controlegroep, ‘posterior probability of superiority’ >0,999 (tweede primaire uitkomstmaat). De trombectomiegroep als geheel deed het significant beter na 90 dagen dan de controlegroep, 5,5 vs. 3,4 ‘utility-weighted mRS’ >0,999 (eerste primaire uitkomstmaat). 51% van de patiënten die een trombectomie ondergingen, had een duidelijke neurologische verbetering binnen een week. Bij 84% van de patiënten in de trombectomiegroep werd reperfusie bereikt, en rekanalisatie trad op bij 77% (vs. 36%). Het behandeleffect was consistent in alle vooraf gedefinieerde subgroepen. In de behandelgroep was er bij 14% sprake van neurologische verslechtering, tegenover 26% in de controlegroep. Er was geen verschil in overlijden na 3 maanden (19 vs. 18%, p=1,00) of sICH (6 vs. 3%, p=0,50). Voor elke 2,8 patiënten die behandeld werden, bereikte er 1 extra functionele onafhankelijkheid: NNT 2,8.
DEFUSE 3: Patiënten in de interventiegroep hadden een betere uitkomst dan patiënten in de controlegroep. Er was een significante verschuiving in de richting van goed herstel over het gehele schaalbereik van de mRS, met een ‘odds ratio’ van 2,77 (95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 1,63–4,70) in het voordeel van de interventiegroep. Functionele onafhankelijkheid na 3 maanden: 45% in de trombectomiegroep ten opzichte van 17% in de controlegroep, p<0,001. Bij 79% in de trombectomiegroep werd reperfusie bereikt en rekanalisatie bij 78% (vs. 18%). Het behandeleffect was consistent in alle vooraf gedefinieerde subgroepen. Er was geen verschil in mortaliteit tussen de trombectomie- en de controlegroep (14% vs. 26%, p=0,05), of sICH (7% vs. 4%, p=0,75). Wat betreft de primaire uitkomstmaat was de OR 2,66 (95%-BI 1,36–5,23) voor patiënten die ook in DAWN hadden kunnen deelnemen en 2,96 (95%-BI 1,26–6,97) voor patiënten die niet aan de DAWN-inclusiecriteria voldeden.
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2018;119(2):74-6)
