MRI-geleide trombolyse bij patiënten met een herseninfarct met een onbekend tijdstip van ontstaan

SAMENVATTING

Bij 14 tot 27% van patiënten met een herseninfarct is het tijdstip van ontstaan onbekend, vaak omdat de verschijnselen pas worden opgemerkt bij het ontwaken en soms door een andere reden, zoals ernstige afasie. Deze patiënten werden tot nu toe niet intraveneus getrombolyseerd. Van patiënten met een recent herseninfarct met een vastgesteld begintijdstip is bekend dat de afwezigheid van afwijkingen op de ‘fluid-attenuated inversion recovery’ (FLAIR)-gewogen MRI-beelden bij een aanwezige diffusierestrictie op de diffusiegewogen beelden duidt op een begintijdstip van het herseninfarct van minder dan 4,5 uur voor de MRI.

Op grond van deze bevinding werd de multicenter, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde Europese WAKE-UP-trial uitgevoerd bij patiënten die een beroerte kregen waarbij het tijdstip van ontstaan niet bekend was, maar waarbij geen afwijkingen op FLAIR-MRI te zien waren bij een aanwezige diffusierestrictie op de diffusiegewogen MRI-beelden. Patiënten die in aanmerking kwamen voor intra-arteriële trombectomie of die een zeer ernstige uitval hadden (NIHSS > 25) werden geëxcludeerd.

De trial werd na 503 (van de geplande 800) patiënten gestopt vanwege beëindiging van subsidie. Op dat moment deden 61 centra mee en waren 1.362 patiënten gescreend. 89% van de patiënten werden wakker met verschijnselen van een beroerte. De primaire uitkomstmaat van een ‘modified Rankin scale’ (mRS) van 0 en 1 na 90 dagen werd bij 131 van de 246 alteplasepatiënten (53,3%) en bij 102 van de 244 placebopatiënten (41,8%) bereikt met een gewogen ‘odds ratio’ (OR) van 1,61 (95% BI 1,09–2,36; p=0,02). Er waren 10 overleden patiënten (4,1%) in de alteplasegroep (4 door symptomatische intracraniële bloeding en 1 door recidief herseninfarct) en 3 (1,2%) in de placebogroep (OR 3,38; 95% BI 0,92–12,52; p=0,07). Intracraniële bloedingen traden bij 2,0% van de patiënten in de alteplasegroep en bij 0,4% van de patiënten in de placebogroep op (OR 4,95; 95% BI 0,57–42,87; p=0,15).

De auteurs concluderen dat intraveneuze trombolyse op geleide van een mismatch tussen diffusiegewogen en FLAIR MRI-beelden resulteert in een betere functionele uitkomst bij patiënten met een gering of matig-ernstig herseninfarct. Er waren meer overleden patiënten en intracraniële bloedingen, maar het verschil tussen de groepen was niet statistisch significant. Deze subgroepanalyses hebben echter onvoldoende ‘power’ door de vroegtijdige beëindiging van de trial.
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2018;119(4):149-50)