FARMACOTHERAPIE

Plaatjesremming na een TIA of herseninfarct: de stand van zaken

Samenvatting

De plaatjesremmers die in Nederland bij patiënten met een ‘transient ischaemic attack’ of herseninfarct standaard worden gegeven ter voorkoming van nieuwe atherotrombotische complicaties zijn aspirine en dipyridamol. De nationale richtlijn noemt clopidogrel niet als mogelijke behandeling, in tegenstelling tot internationale richtlijnen. Dit artikel bespreekt het effect van aspirine, dipyridamol en clopidogrel, of een combinatie daarvan, aan de hand van grote studies bij patiënten met een ‘transient ischaemic attack’ of herseninfarct. De effectmaat voor acute behandeling, gedefinieerd als behandeling binnen drie dagen, was het voorkómen van een recidief beroerte. Voor de langetermijneffecten, gedefinieerd als een gemiddelde follow-up duur van tenminste 18 maanden, werd gekeken naar het voorkómen van een recidief beroerte, myocardinfarct of overlijden door een vasculaire oorzaak. In de acute fase is aspirine bewezen effectief, en is toevoeging van dipyridamol veilig. Op de lange termijn is clopidogrel even effectief als de combinatie aspirine en dipyridamol. Wij verkiezen clopidogrel boven de combinatie aspirine-dipyridamol vanwege het gebruiksgemak, het minder vaak voorkomen van bijwerkingen, en de grote kostenbesparing. In de acute fase is de combinatie aspirine en dipyridamol niet direct vergeleken met clopidogrel, maar zijn er indirecte aanwijzingen dat het toevoegen van clopidogrel aan aspirine even effectief en veilig is als het toevoegen van dipyridamol. Indien direct voor clopidogrel gekozen wordt, adviseren wij het gebruik van aspirine na twee weken te staken, en patiënten daarna te behandelen met alleen clopidogrel vanwege een verhoogde kans op ernstige bloedingscomplicaties bij langdurig gebruik van aspirine en clopidogrel. Een alternatief is clopidogrel monotherapie pas te starten twee weken na behandeling met de combinatie aspirine en dipyridamol.
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2015;116:26-34)

Behandelingsmogelijkheden van bloedingen in patiënten behandeld met niet-vitamine K antagonist orale anticoagulantia (NOAC’s): het heden en de toekomst

Samenvatting

In tegenstelling tot vitamine K-antagonisten is er geen specifiek antidotum voor niet-vitamine K-antagonist orale anticoagulantia. Hierdoor bestaat de vrees dat de mortaliteit en morbiditeit van een bloeding of een spoedingreep hoger is in patiënten die behandeld worden met niet-vitamine K-antagonist orale anticoagulantia in vergelijking met patiënten die met vitamine K-antagonisten worden behandeld. Toch was de klinische uitkomst van niet-vitamine K-antagonist orale anticoagulantia en vitamine K-antagonistengerelateerde bloedingen in fase III-studies bij patiënten met atriumfibrilleren en veneuze trombo-embolieën vergelijkbaar. De effectiviteit van niet-specifieke prohemostatica zoals protrombinecomplexconcentraat en recombinant factor VIIa (rFVIIa) is onderzocht in gezonde vrijwilligers en in proefdiermodellen. Hierin lijkt protrombinecomplexconcentraat, zowel inactief als geactiveerd, effectief, hoewel de resultaten niet eenduidig zijn. Omdat deze middelen nog niet zijn onderzocht bij patiënten met bloedingscomplicaties blijft het voorlopig onduidelijk of de uitkomst van de bloeding hiermee verbeterd kan worden. Specifieke antidota voor dabigatran en factor Xa-remmers zijn momenteel in ontwikkeling met veelbelovende initiële onderzoeksresultaten. Totdat deze antidota beschikbaar zijn, blijft de optimale behandeling van bloedingen onzeker. Dankzij de betrekkelijk korte halfwaardetijd van niet-vitamine K-antagonist orale anticoagulantia zijn ondersteunende maatregelen en lokale compressie doorgaans voldoende en lijken niet-specifieke prohemostatica alleen nodig bij de ernstigste gevallen. Gebaseerd op het best beschikbare, maar schaarse bewijs zijn er richtlijnen opgesteld die praktische suggesties doen in geval van een niet-vitamine K-antagonist orale anticoagulantia-geassocieerde bloeding.
(Tijdschr Neurol Neurochir 2014;115:212-18)

Levodopa en het risico op een neuropathie bij patiënten met de ziekte van Parkinson

Samenvatting

Levodopa is geassocieerd met een verhoogd risico op het optreden van een neuropathie. De duur en de dosering van levodopa, zowel bij oraal gebruik als bij intraduodenale toediening (levodopa carbidopa intestinale gel), zijn gerelateerd aan het risico op een perifere neuropathie. Bij langdurig oraal gebruik van levodopa ontwikkelt 19–58% van de parkinsonpatiënten een perifere neuropathie. Bij intraduodenale afgifte wordt een hogere prevalentie verondersteld vanwege een hogere levodopadosering, echter hierover bestaan geen goede gegevens. Levodopa-geïnduceerde perifere neuropathie wordt geassocieerd met een disfunctionerend methioninemetabolisme, hetgeen zich kenmerkt door een verhoogd methylmalonzuur, een verhoogd homocysteïne, en een verlaagd vitamine B6, foliumzuur (vitamine B11) en vitamine B12. Bij behandeling met levodopa carbidopa intestinale gel wordt geadviseerd gericht te kijken naar mogelijke aanwijzingen voor een perifere neuropathie. Bij een aanwezige perifere neuropathie wordt geadviseerd de diverse componenten van het methionine-metabolisme te bepalen en deficiënties te suppleren, danwel levodopa carbidopa intestinale gel te staken, als de symptomen van de neuropathie hinderlijk zijn en niet verbeteren op vitaminesuppletie.
(Tijdschr Neurol Neurochir 2014;115:147-54)

De rol van vitamine D bij MS

Samenvatting

Multipele sclerose (MS) wordt veroorzaakt door een combinatie van genetische factoren en omgevingsfactoren. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat vitamine D een van deze omgevingsfactoren is, betrokken bij zowel het ontstaan als bij het ziektebeloop van MS. Een oorzakelijk verband is echter nog niet aangetoond. Ook is nog niet bekend of het zin heeft om vitamine D voor te schrijven ter preventie of als behandeling van MS. Interventiestudies die de preventieve werking van vitamine D op MS moeten bewijzen zijn praktisch erg moeilijk uitvoerbaar. Wel zijn al enkele randomized controlled-studies naar vitamine D als (aanvullende) behandeling van MS uitgevoerd, en er zijn er nog meer onderweg. Een gunstig effect van vitamine D is echter tot nu toe niet bewezen. Ondanks het feit dat de uitgevoerde studies methodologische tekortkomingen hadden, zijn er argumenten ten gunste van een positief effect van vitamine D bij MS. Meer en grotere interventiestudies zijn dus nodig. Tot die tijd moet in elk geval vitamine D-deficiëntie worden tegengegaan.
(Tijdschr Neurol Neurochir 2014;116:26-30)

Transcraniële magnetische stimulatie als biomarker voor epilepsie en het effect van anti-epileptica

Samenvatting

Abnormale excitatie en exciteerbaarheid van de hersenschors zijn kenmerken van epilepsie. Een directe manier om exciteerbaarheid te meten is transcraniële magneetstimulatie (TMS). Bij epilepsie geeft TMS informatie over het epileptische netwerk en het effect van medicatie daarop. Verbetering van de intracorticale inhibitie kort na het starten van een anti-epilepticum is voorspellend voor de klinische respons in het jaar nadien.
(Tijdschr Neurol Neurochir 2013;114:165-70)

Farmacologische behandeling van neuropathische pijn

Samenvatting

Neuropathische pijn komt veel voor en reageert vaak slecht op farmacologische behandeling. Kennis van de evidence based richtlijnen voor de behandeling, maar ook van de pathofysiologie van neuropathische pijn en de farmacologie van de geneesmiddelen die gebruikt kunnen worden zijn van belang voor een goede behandeling van de patiënt met neuropathische pijn.(Tijdschr Neurol Neurochir 2013;114:119-129)

Contactactivatie en arteriële trombose

Samenvatting

Achtergrond: Lang werd gedacht dat de intrinsieke stollingseiwitten geen grote rol speelden bij hemostase. Nieuw onderzoek wijst echter uit dat zij mogelijk betrokken zijn bij het ontstaan van arteriële trombose. Dit onderzoek heeft als doel te bepalen of verhoogde activering van deze eiwitten inderdaad een risicofactor is voor het optreden van een hart- of herseninfarct bij jonge vrouwen en of pilgebruik hierbij een versterkende factor is.

Methoden en resultaten: Het Risk of Arterial Thrombosis in relation to Oral contraceptivesstudie is een patiëntcontroleonderzoek onder jonge vrouwen (18–50 jaar) met een hartinfarct (n=205), herseninfarct (n=175) en 638 gezonde controles. De activatie van de intrinsieke stollingseiwitten werd gemeten via zogenoemde remmercomplexen. Deze complexen worden gevormd door de binding van de fysiologische C1-esteraseremmer die in overmaat voorkomt aan geactiveerde stollingseiwitten van het contactsysteem (FXIIa-C1-INH, FXIa-C1-INH, kallikreïne-C1-INH-complexen) in het lichaam. FXIa kan ook binden aan de antitrypsineremmer en vormt zo het FXIa-AT-INH-complex. We berekenden ‘odds ratio’s’ (OR) en de bijbehorende betrouwbaarheidsintervallen (95% BI) met logistische regressie als maat voor relatieve risico’s. Hoge activering van de stollingseiwitten (>90^e percentiel van de controles) was geassocieerd met een verhoogd risico op herseninfarct: FXIIa-C1-INH (OR 2,1; 95% BI 1,3–3,5), FXIa-C1-INH (2,8; 1,6–4,7), FXIa-AT-INH (2,3; 1,4–4,0), kallikreïne-C1-INH (4,3; 2,6–7,2). Het risico op hartinfarct was niet duidelijk verhoogd; alleen hoge activering van kallikreïne-C1-INH gaf een matig verhoogd risico (1,5; 0,9–2,5). Deze effecten waren het sterkst bij vrouwen die orale anticonceptiva gebruikten.

Conclusies: Activering van intrinsieke stollingseiwitten is geassocieerd met herseninfarct en in beperkte mate met hartinfarct. Alhoewel dit risico sterk was verhoogd bij vrouwen die orale anticonceptiva gebruikten, lijkt het niet zinvol om hiervoor te screenen als middel ten behoeve van primaire dan wel secundaire preventie.
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2012;113:270-78)