FARMACOTHERAPIE

Farmacotherapie bij het lumbosacraal radiculair syndroom

SAMENVATTING

Patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom op basis van een hernia nucleus pulposi hebben over het algemeen een zeer gunstige prognose. Bij 70% van de patiënten vermindert of verdwijnt de uitstralende pijn na 3 maanden. Van groot belang is optimale pijnbestrijding gedurende deze periode, om patiënten de mogelijkheid te bieden het natuurlijke beloop af te wachten. Er bestaat een discrepantie tussen het waargenomen effect van pijnstillers in de praktijk en de beperkte conclusies uit wetenschappelijk onderzoek. Geadviseerd wordt om patiënten (tijdcontingent) te behandelen volgens de WHO-pijnladder, waarbij in de acute fase geen rol is voor neuropathische analgetica (tricyclische antidepressiva, alfa-2-delta-liganden) of benzodiazepinen. Bij uitblijven van spontaan herstel of bij ernstige pijn zijn eventuele vervolgstappen een transforaminale epidurale steroïdeninjectie of discectomie. Wanneer de pijn chronisch wordt, is analyse volgens het biopsychosociale model van belang en is een multidisciplinaire aanpak geïndiceerd. In deze fase kan tevens een verwijzing naar pijnrevalidatie of een pijnpolikliniek worden overwogen.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2022;123(3):104–9)

Ingezonden brief

Met interesse lazen wij het artikel ‘De rol van CYP-polymorfisme in de secundaire preventie van een TIA of herseninfarct’ van Meelis et al.¹ Het artikel geeft een fraai overzicht van een belangrijk en actueel dilemma uit de klinische praktijk: clopidogrelresistentie bij CYP2C19-polymorfismen.

Wij maken wel graag 1 kanttekening bij de gesuggereerde strategie om de dosering clopidogrel te verdubbelen bij de zogenoemde ‘intermediate metabolizers’. De gepubliceerde farmokinetische studies waarin deze strategie is onderzocht, laten zien dat mogelijk nog hogere doseringen clopidogrel (minimaal 225 mg, driedubbele dosering) noodzakelijk zijn om vergelijkbare plaatjesinhibitie te krijgen als met de normale dosering clopidogrel bij ‘normal metabolizers’.^2,3 Daarnaast toont een meta-analyse aan dat er een verhoogde plaatjesreactiviteit is (RR: 1,69; 95%-betrouwbaarheidsinterval [BI]: 1,44–1,98, p<0,001) en een verhoogde kans op een cardiovasculaire uitkomstmaat (RR: 1,68; 95%-BI: 1,19–2,37; p=0,003) bij patiënten met minimaal 1 variantallel, die behandeld worden met een dubbele dosering clopidogrel in vergelijking met patiënten zonder variantallelen en een normale clopidogreldosering. ⁴ Alhoewel deze – vooral cardiovasculaire – data niet direct extrapoleerbaar zijn naar patiënten met een TIA of herseninfarct, lijkt er geen wetenschappelijke ondersteuning te zijn om de dosis clopidogrel bij patiënten met een CYP2C19-polymorfisme te verdubbelen. Dosisescalatie van clopidogrel wordt daarom ook afgeraden in de recentste richtlijn van de Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium.⁵ Wij zijn daarom van mening dat het primaire advies bij patiënten met een recidief-TIA of herseninfarct en een CYP2C19-polymorfisme passend bij een ‘intermediate metabolizer’ combinatietherapie met aspirine + dipyridamol óf een alternatieve plaatjesaggregatieremmer (zoals ticagrelor of prasugrel) is. De eerste behandelingswijze is bewezen gelijkwaardig aan clopidogrel.⁶ Door bijwerkingen van dipyridamol is de therapietrouw echter matig. De tweede optie sluit beter aan bij de acute behandeling, waarbij ticagrelor + aspirine bewezen superieur is aan clopidogrel + aspirine in de eerste 3 weken bij Aziatische personen.⁷ Hierbij ontbreken echter goede data over een lange termijn en bevestiging in een Kaukasisch cohort. Dit behoeft verder klinisch onderzoek.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2022;123(1):19–20)

Geïnhaleerde levodopa voor het couperen van OFF-fases bij de ziekte van Parkinson

SAMENVATTING

OFF-fases hebben een grote negatieve impact op de kwaliteit van leven van patiënten met de ziekte van Parkinson. Met orale levodopa zijn OFF-fases niet te voorkomen en slechts traag te couperen, met name door de variabele en onvoorspelbare absorptie via deze toedieningsroute. Pulmonale toediening van levodopa leidt tot snellere en betrouwbaardere absorptie, waardoor deze toedieningsroute een veelbelovend alternatief vormt voor het couperen van OFF-fases. Inmiddels zijn de eerste levodopadroogpoederinhalatoren in ontwikkeling of reeds geregistreerd. Daarmee zal op korte termijn duidelijk worden of de belofte van geïnhaleerde levodopa daadwerkelijk wordt ingelost.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2021;122(8):377–81)

Medicinale cannabis in de neurologie

SAMENVATTING

Cannabis wordt al duizenden jaren gebruikt voor therapeutische doeleinden. In de afgelopen decennia heeft wetenschappelijk onderzoek veel opgehelderd over het werkingsmechanisme van cannabinoïden en is medicinale cannabis onderzocht voor een breed scala aan ziektebeelden en indicaties. Dit heeft geleid tot een toegenomen belangstelling voor medicinale cannabis bij zowel clinici als patiënten. Er is een breed scala aan producten op basis van medicinale cannabis beschikbaar gekomen in Nederland. Dit artikel geeft een overzicht van de werkingsmechanismen van cannabinoïden, de beschikbare formuleringen, het bewijs voor toepassing bij neurologische indicaties en de bijwerkingen.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2021;122(7):316–26)

Cannabisproducten voor neurologische aandoeningen: blijvend veelbelovend of bewezen effectief?

Medicinale cannabis wordt wereldwijd uitgebreid voorgeschreven en gedoogd.¹ Ondanks dat de noodzaak voor gedegen wetenschappelijk onderzoek breed wordt gedragen, neemt het gebruik, ook zonder de uitkomsten van dergelijk onderzoek af te wachten, eerder toe dan af.¹

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2021;122(7):314–5)

De rol van CYP-polymorfisme in de secundaire preventie van een TIA of herseninfarct

SAMENVATTING

Binnen de geneeskunde heeft de toename in kennis van het menselijk genoom een belangrijke bijdrage geleverd aan de ontdekking van nieuwe ziektebeelden, diagnostische mogelijkheden en behandelingen. Farmacogenetica is het onderzoeksgebied naar de genetische variatie die de geneesmiddelenrespons en bijwerkingen beïnvloedt. Door deze kennis in de klinische praktijk toe te passen, kan de medicamenteuze behandeling van de patiënt geoptimaliseerd worden. Dit artikel beperkt zich tot de rol van CYP-polymorfismen op de werking van clopidogrel in de secundaire preventie na een TIA of herseninfarct. Deze is voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog het meest relevant.

(TIJSCHR NEUROL NEUROCHIR 2021;122(6):260-5)

Oorzaken en behandeling van spierkrampen

SAMENVATTING

In dit overzichtsartikel worden de etiologie, diagnostiek en (farmacologische) behandelopties van spierkrampen besproken. Spierkrampen hebben meestal een multifactoriële etiologie; ze worden veroorzaakt door een optelsom van endogene en exogene factoren. Hoewel spierkrampen meestal van voorbijgaande aard zijn en niet wijzen op onderliggende pathologie, kunnen ze in enkele gevallen een uiting zijn van een breed scala aan mogelijk ernstige systemische of neuromusculaire aandoeningen. De diagnostiek bij spierkrampen is er op gericht om onderscheid te maken tussen idiopathische spierkrampen of krampen ten gevolge van een onderliggende oorzaak, en bestaat uit anamnese en gericht neurologisch en aanvullend onderzoek. In eerste instantie dienen onderliggende metabole oorzaken te worden behandeld en moet waar mogelijk medicatie die spierkrampen kan veroorzaken worden gesaneerd. De behandeling van spierkrampen bestaat uit niet-medicamenteuze adviezen, waarbij rekken en strekken van de aangedane spier het meest effectief is. Medicamenteuze behandeling van spierkrampen is doorgaans ineffectief; vitamine B-complex en diltiazem zijn de middelen van eerste keuze.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2021;122(5):206-14)