NEUROCHIRURGIE

Endoscopische transforaminale onderrugchirurgie

SAMENVATTING

Endoscopische onderrugchirurgie heeft een lange aanloop gehad. Al meer dan 40 jaar bestaat de techniek en is deze in ontwikkeling. De technische doorontwikkelingen, langere leercurve voor de spinale chirurgen en hogere directe (ziekenhuis)kosten zijn allemaal factoren die deze lange aanloop verklaren. De endoscopische rugchirurgie heeft inmiddels een vaste plaats gekregen in de verschillende chirurgische benaderingen van spinale problemen. Wetenschappelijke studies tonen steeds duidelijker de meerwaarde aan. Hierdoor kunnen de kosten aanvaardbaar worden en is er wellicht zelfs een belangrijke socio-economische winst te behalen bij verdere uitrol van deze technieken. Voor de spinale chirurg, maar zeker voor de verwijzer is het lastig om de waarde van de verschillende technieken in te schatten. Hiervoor moet onderscheid worden gemaakt tussen de ‘full endoscopic procedures’, waaronder de transforaminale chirurgie (percutane transforaminale endoscopische discectomie, PTED), en de endoscopie- geassisteerde procedures, waaronder ‘unilateral biportal endoscopy’ en de zogenoemde buisjestechnieken (‘micro-endoscopic discectomy’/‘ microtubular discectomy’). Deze laatste techniek is geen endoscopische operatietechniek, maar behoort wel tot de minimaal invasieve technieken binnen de rugchirurgie. In dit artikel ligt de focus op de transforaminale herniaoperatie; in Nederland en België beter bekend als de PTED-techniek. Het doel van dit artikel is de lezer mee te nemen in de stand van de wetenschap en praktijk van deze nieuwe behandeling. Endoscopische cervicale en thoracale rugchirurgie komen in dit artikel niet aan bod.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2024;125(7):292–300)

Operatie voor hersenbloedingen: een doorbraak?

SAMENVATTING

Patiënten met een intracerebrale bloeding hebben ten opzichte van patiënten met een herseninfarct een grotere kans op blijvende zorgafhankelijkheid en overlijden. De afgelopen jaren zijn er grote stappen gezet in de behandeling van patiënten met een herseninfarct, maar effectieve behandelmogelijkheden voor patiënten met een hersenbloeding zijn nog altijd beperkt. Recentelijk zijn de resultaten van twee gerandomiseerde klinische studies gepubliceerd. De ENRICH-studie (300 deelnemers) liet voor het eerst zien dat neurochirurgische evacuatie van het hematoom met een minimaal invasieve techniek de functionele uitkomst na een supratentoriële hersenbloeding verbetert, vooral bij patiënten met een lobaire bloeding. De SWITCH-trial (197 patiënten, vroegtijdig gestopt vanwege aflopen van de financiering) vond zwak bewijs dat een decompressieve craniëctomie superieur zou kunnen zijn ten opzichte van standaard medische behandeling voor patiënten met een bloeding in de basale kernen. Overleving is echter wel geassocieerd met een ernstige handicap in beide groepen. Deze studies leveren nog onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van chirurgische behandeling. Daarnaast blijven nog veel vragen onbeantwoord, waaronder de optimale operatietechniek, het optimale tijdstip van opereren en welke patiënten baat hebben bij een operatie en welke juist niet. Het is daarom belangrijk dat er meer informatie beschikbaar komt. Gegevens uit ten minste zes gerandomiseerde studies zullen de komende jaren nog volgen. Een van deze studies is de Dutch Intracerebral Haemorrhage Surgery Trial (DIST) die in Nederland wordt uitgevoerd in tien neurochirurgische centra, in samenwerking met verwijzende ziekenhuizen uit de regio van deze centra. Het is van groot belang dat de DIST en de andere lopende studies worden afgerond om antwoorden te krijgen op de nog openstaande vragen.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2024;125(6):247-55)

De chirurgische behandeling van chronische pijn door zenuwletsel (Zenuwchirurgie, deel 2)

SAMENVATTING

Een letsel van een perifere zenuw kan aanleiding geven tot neuroomvorming en littekenweefsel rondom de zenuw. Deze factoren liggen ten grondslag aan het ontstaan van chronische neuropathische pijn. Zenuwchirurgie kan een rol spelen bij de behandeling van deze pijn. De selectie van patiënten voor operatie berust voor het grootste deel op de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Bij voorkeur wordt de beschadigde zenuw hersteld, waarbij door regeneratie pijnvermindering optreedt. Regeneratie is afhankelijk van verschillende factoren zoals welke zenuw betrokken is, de leeftijd van de patiënt, de uitgebreidheid van de beschadiging en het tijdsinterval tussen letsel en operatie. Het herstellen van de beschadigde zenuw is daarom niet altijd een optie. Verschillende zenuwchirurgische technieken worden gebruikt om de pijn te verminderen. Als de zenuw geheel onderbroken is, wordt het neuroom gereseceerd en zijn er enkele opties voor de proximale zenuwstomp om zoveel mogelijk pijnreductie te verkrijgen. Als de zenuw beschadigd is, maar niet geheel onderbroken, dan wordt het rondom het neuroom gelegen littekenweefsel gereseceerd en een gezond wondbed gecreëerd. Door zenuwchirurgie kan bij een bepaalde groep patiënten een aanzienlijke pijnreductie worden verkregen. De resultaten worden minder naarmate het pijnsyndroom langer bestaat. Verwijzing naar een gespecialiseerd centrum waar zenuwchirurgie kan worden overwogen is geïndiceerd als op andere wijze binnen zes maanden geen adequate pijnvermindering wordt bereikt.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2024;125(5):196–204)

Chirurgische behandeling van cervicale foraminale radiculopathie: opereren via de voor- of achterzijde?

SAMENVATTING

Cervicale foraminale radiculopathie treedt op bij compressie van de zenuwwortel in het neuroforamen door discusuitpuiling en/of degeneratieve osteofytaire vorming. In eerste instantie wordt conservatieve behandeling ingezet, maar wanneer dit niet effectief blijkt te zijn of wanneer sprake is van ernstige symptomen, is chirurgie meestal aangewezen. Twee veel uitgevoerde chirurgische benaderingen zijn de anterieure cervicale discectomie met fusie (anterieure benadering) en posterieure foraminotomie (posterieure benadering). Er bestaat echter veel onduidelijkheid over wat de beste benadering is. Onder neurochirurgen lijkt een voorkeur te bestaan voor de anterieure benadering, gebaseerd op voornamelijk eigen ervaringen, terwijl de bestaande literatuur gelijke klinische uitkomsten laat zien na beide ingrepen. Daarnaast heerst het idee dat er meer nekpijn optreedt op korte termijn na de posterieure benadering, gebaseerd op resultaten uit een kleine retrospectieve studie. De Foraminotomy ACDF Cost-Effectivenesstrial (FACET) is de eerste multicenter non-inferioriteitsstudie met een adequate ‘sample size’ en gevalideerde uitkomstmaten die beide benaderingen met elkaar vergelijkt. In dit artikel worden de reeds gepubliceerde resultaten met betrekking tot nekpijn op korte termijn en klinische uitkomsten na 1 jaar gepresenteerd.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2024;125(1):15–20)

De FACET-studie toont klinische evenwaardigheid van anterieure en posterieure operaties bij cervicale radiculopathie

Editorial bij de bijdrage van Simões de Souza et al, getiteld ‘Chirurgische behandeling van cervicale foraminale radiculopathie: opereren via de voor- of achterzijde?’, Tijdschr Neurol Neurochir 2024;125(1):15-20.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2024;125(1):13–4)

Diepe hersenstimulatie effectiever en toegankelijker door hersennetwerkvisualisatie met 3- en 7-Tesla diffusie-MRI

SAMENVATTING

Diepe hersenstimulatie (‘deep brain stimulation’, DBS) is een effectieve behandeling bij onder andere essentiële tremor en de ziekte van Parkinson. Het effect van DBS bij deze ziektebeelden berust op de modulatie van disfunctionerende motorische hersennetwerken, door het toedienen van elektrische pulsen in de thalamus (bij essentiële tremor) en de nucleus subthalamicus (bij de ziekte van Parkinson). De verbetering na DBS is echter variabel en een deel van de patiënten profiteert onvoldoende. Daarbij geven patiënten aan de DBS-operaties, die nog veelal onder plaatselijke verdoving worden uitgevoerd, belastend te vinden. Door visualisatie van de verschillende functionele hersennetwerken met behulp van MRI-tractografie, kan DBS-elektrodeplaatsing en elektrische activatie nauwkeuriger gericht worden op de relevante netwerken. Door de toepassing van patiëntspecifieke netwerkanalyse kan de effectiviteit van DBS verder worden verhoogd, met zowel een toename van de gemiddelde verbetering als een afname van de huidige variatie in de verbetering van de motorische symptomen en de kwaliteit van leven. Daarbij geeft het de mogelijkheid om de operatie onder algehele narcose uit te voeren voor zowel de ziekte van Parkinson als essentiële tremor, wat de toegankelijkheid vergroot.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2023;124(8):335–9)

Het (g)lymfatisch systeem: ‘go with the flow’

SAMENVATTING

Het klassieke model van Cushing voor de circulatie van cerebrospinaal vocht (CSF) wordt als onvolledig beschouwd sinds de ontdekking van zowel het glymfatisch systeem als lymfevaten in het centrale zenuwstelsel. In het glymfatisch systeem wordt CSF para-arterieel voortgestuwd tot diep in de hersenen. Daar vindt gereguleerde uitwisseling plaats met interstitieel vocht, waarna afvalstoffen paraveneus worden geklaard. Deze uitwisseling is voornamelijk actief tijdens de slaap en wordt in belangrijke mate beïnvloed door de arteriële pulsatiliteit en de leeftijd. Na uitwisseling wordt het subarachnoïdale CSF voornamelijk geklaard door meningeale lymfevaten naar diepe cervicale lymfeknopen. Toenemende evidentie wijst op een mineur belang van de arachnoïde granulaties van Pacchioni hierbij. De glymfatisch-lymfatische connectie lijkt cruciaal in de klaring van interstitiële afvalstoffen en het revitaliserende effect van slaap. Dit systeem wordt dan ook het meest bestudeerd bij neurodegeneratieve aandoeningen.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2023;124(6):231–4)