JOURNAL SCAN

Het nut van transsternale thymectomie bij myasthenia gravis met acetylcholinereceptorantistoffen zonder thymoom

Samenvatting:

Myasthenia gravis is een behandelbare spierziekte met in Nederland een geschatte prevalentie van 167/1.000.000.¹ Thymectomie wordt vooral gepropageerd voor patiënten jonger dan 50 jaar die antistoffen tegen acetylcholinereceptoren hebben, ondanks het ontbreken van bewijs voor de effectiviteit op basis van gerandomiseerd onderzoek.²

In een enkelblind gerandomiseerde multicenter studie onderzochten de auteurs het nut van uitgebreide transsternale thymectomie in combinatie met prednison (thymectomiegroep) versus behandeling met alleen prednison.³ Zij includeerden 126 patiënten in de leeftijd van 18–65 jaar met gegeneraliseerde myasthenia gravis en acetylcholinereceptorantistoffen zonder aanwijzingen voor thymoom op grond van beeldvormend onderzoek. De ziekteduur was minder dan 5 jaar. De follow-upperiode bedroeg 3 jaar met als primaire uitkomstmaten de Quantitative Myastenia Gravis (QMG)-score (schaal van 0-39; een reductie van 2,3 punten werd beschouwd als klinisch betekenisvol) en prednisongebruik.

Patiënten in de thymectomiegroep hadden een lagere QMG-score (gemiddelde reductie 2,85 punten) en gebruikten een lagere dosis prednison (gemiddeld 16 mg, overeenkomend met 26,7% dosisreductie) dan in de alleen-prednisongroep. In vooraf gespecificeerde subgroepanalyses bleken deze effecten significant voor patiënten die al prednison gebruikten; het effect op de QMG-score was significant voor vrouwen, maar niet voor mannen; het effect op prednisongebruik was significant voor patiënten met een ziektedebuut voor de leeftijd van 40 jaar, zowel voor mannen als vrouwen. Post-hocanalyse toonde dat het effect op de QMG-score en prednisongebruik significant was voor patiënten jonger dan 50 jaar bij inclusie, maar niet voor oudere patiënten. In de thymectomiegroep was minder vaak aanvullende immuunsuppressie nodig met azathioprine (17% versus 48%), werden patiënten minder vaak in het ziekenhuis opgenomen vanwege exacerbaties (9% versus 37%), traden minder vaak levensbedreigende complicaties op (2% versus 12%) en minder vaak verschijnselen gerelateerd aan immuunsuppressieve behandeling. Bij 1 patiënt in de thymectomiegroep toonde pathologisch onderzoek een thymoom.

Bron: Wolfe P, Kaminski HJ, Aban IB, et al. Randomized controlled trial of thymectomy in myasthenia gravis. N Engl J Med 2016;375:511-22.

Slaap en cognitieve functie bij multiple sclerose

Samenvatting:

In deze studie werd de relatie tussen cognitief functioneren en de mate van obstructieve-slaapapneu (OSA) onderzocht bij patiënten met multiple sclerose (MS). In het MS-centrum van de Universiteit van Michigan werden in de periode tussen augustus 2013 en december 2014 MS-patiënten die tijdens een reguliere afspraak vragen hadden over hun slaap of cognitie, doorverwezen naar de onderzoekers. Uiteindelijk ondergingen 38 patiënten met de diagnose MS voor MS specifieke cognitieve testen (Minimal Assessment of Cognitive Function in MS; MACFIMS) en een klinische polysomnografie (PSG) gedurende 1 nacht. Het merendeel van de patiënten had relapsing-remitting MS (65,8%). Op het moment van deelname kreeg de helft van hen een ziektemodificerende behandeling. Er werd gecorrigeerd voor leeftijd, opleidingsniveau en depressie.

De resultaten laten zien dat bij patiënten met MS OSA en slaapverstoringen (gedefinieerd aan de hand van polysomnografische bevindingen) significant geassocieerd zijn met verminderde executieve functies, aandacht en afgenomen verwerkingssnelheid, visueel, verbaal en werkgeheugen. De ‘arousal index’, als maat voor slaapfragmentatie, en de totale slaaptijd verklaarden respectievelijk 18 en 27% van de variantie in cognitief functioneren. De ernst van het apneubeeld, uitgedrukt in de zuurstof (O₂) desaturatieindex (ODI), de laagste O₂-saturatiewaarde en in mindere mate de ‘respiratory disturbance index’ (RDI; bestaande uit het aantal apneus, hypopneus en ‘respiratory effort related arousals’ (RERA’s) per uur slaap), verklaarden tussen de 12 en 23% van de variantie in cognitief functioneren. Als slaapstoornissen deze impact hebben op het cognitief functioneren bij MS-patiënten, dan zou effectieve behandeling ervan mogelijk positieve effecten kunnen hebben op zowel het cognitief functioneren, als op de kwaliteit van leven van deze patiënten.

BRALEY TJ, KRATZ AL, KAPLISH N CHERVIN RD. SLEEP AND COGNITIVE FUNCTION IN MULTIPLE SCLEROSIS. SLEEP 2016;39:1525-33.

Numient® (IPX066), de nieuwe oplossing voor parkinsonpatiënten?

Samenvatting:

Levodopa heeft een relatief korte halfwaardetijd (1,5 uur) en wordt snel gemetaboliseerd. Dit draagt bij aan motorische responsfluctuaties: wearing-off en dyskinesieën leiden tot inconsistente symptoomverlichting bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Reeds bestaande preparaten met gecontroleerde afgifte leveren weliswaar een stabielere plasmaspiegel, maar worden in de praktijk voornamelijk voor de nacht gebruikt, omdat het piekdosiseffect minder goed is en overdag het nuttigen van maaltijden de resorptie onvoorspelbaarder maakt.

Het middel Rytary® (IPX066), in Europa bekend als Numient®, is een nieuw oraal preparaat dat bestaat uit levodopa-carbidopa microbolletjes die zijn ontworpen om op te lossen met verschillende intervallen. Hierdoor is een snelle absorptie mogelijk met daarnaast afgifte van levodopa over een langere periode. Dit resulteert theoretisch (in tegenstelling tot de huidige preparaten voor gereguleerde afgifte) zowel in directe als vertraagde afgifte. Deze review bevat een overzicht van de IPX066-studies bij de behandeling van de ziekte van Parkinson.

DHALL R, KREITZMAN DL. ADVANCES IN LEVODOPA THERAPY FOR PARKINSON DISEASE: REVIEW OF RYTARY (CARBIDOPA AND LEVODOPA) CLINICAL EFFICACY AND SAFETY. NEUROLOGY 2016;86(SUPPL 1):S13-S24.

Risico op beroerte binnen één jaar na een TIA of lichte beroerte

Samenvatting:

Het risico op een beroerte of acuut coronair syndroom werd, in studies uitgevoerd tussen 1997 en 2003, geschat op 12 tot 20% gedurende de eerste 3 maanden na een transiënt ischemisch accident (TIA) of lichte beroerte. Het TIAregistry.org-project werd ontworpen om de hedendaagse karakteristieken, etiologie en klinische uitkomst te beschrijven van een patiëntenpopulatie met een TIA of licht herseninfarct. Patiënten die een TIA of lichte beroerte hadden gehad in de 7 voorafgaande dagen konden in deze studie geïncludeerd worden. Sites werden geselecteerd als er een protocol was voor de snelle evaluatie van patiënten met een TIA. Het risico op een beroerte en de samengestelde uitkomst van beroerte, acuut coronair syndroom, of overlijden door cardiovasculaire oorzaken werd bepaald. Tevens werd het verband tussen een recurrente beroerte binnen de periode van één jaar en de ABCD2, bevindingen op beeldvorming van de hersenen alsook de etiologie onderzocht.

Vanaf 2009 tot en met 2011 werden 4.789 patiënten geïncludeerd door 61 centra in 21 landen. Bijna 80% van de patiënten werd geëvalueerd binnen 24 uur na het begin van de symptomen. Een totaal van 33% had een acuut herseninfarct op beeldvorming, 23% had minstens één extracraniële of intracraniële stenose van 50% of meer, en 10% had voorkamerfibrillatie. Het eenjaarsrisico van het samengestelde cardiovasculaire eindpunt was 6%. Het risico op een nieuwe beroerte op dag 2, 7, 30, 90, en 365 was respectievelijk 1,5%, 2,1%, 2,8%, 3,7% en 5,1%. In multivariate analyse bleken multipele infarcten op de beeldvorming van de hersenen, atherosclerose van de grote bloedvaten, en een ABCD2-score van 6–7 elk geassoccieerd te zijn met meer dan een verdubbeling van het risico op een beroerte.

Samengevat was er een lager risico op cardiovasculaire gebeurtenissen na TIA dan in eerdere studies werd gerapporteerd. De ABCD2-score, bevindingen op beeldvorming van de hersenen, en de aanwezigheid van atherosclerose zijn belangrijk voor het schatten van het risico op een nieuwe beroerte binnen 1 jaar na een TIA of lichte beroerte.

BRON: ONE-YEAR RISK OF STROKE AFTER TRANSIENT ISCHEMIE ATTACK OR MINOR STROKE. AMARENCO P, LAVALLÉE PC, LABREUCHE J, ET AL. N ENGL J MED 2016;374:1533-42.

Spondylodese voor lumbale kanaalstenose: is het echt nodig?

Samenvatting:

Het meest voorkomende ziektebeeld dat de neurochirurg behandelt, is intermitterende neurogene claudicatio als gevolg van een lumbale kanaalstenose. Patiënten hebben een beperkte loopafstand en uitstralende pijn in de benen, al dan niet met rugpijn, veroorzaakt door progressieve facet- en flavumhypertrofie.¹ Studies hebben inmiddels onomstreden aangetoond dat een operatieve (benige) decompressie een beter klinisch resultaat oplevert dan een conservatieve behandeling.^2,3

Het aantal spondylodese (‘fusie’)-operaties bij dit ziektebeeld is in de afgelopen decennia fors toegenomen; in de Verenigde Staten (VS) wordt bij 50% van de decompressies additioneel een spondylodese uitgevoerd.⁴ In de VS lijkt daarnaast een olisthesis (sagittale verplaatsing van de wervel ten opzichte van de omliggende wervels) een absolute indicatie voor spondylodese te zijn (96% van deze patiënten ondergaat een spondylodese).⁵

De auteurs onderzochten in een gerandomiseerde multicenterstudie of het toevoegen van een spondy lodese superieur is aan een decompressie zonder spondylodese. Zij includeerden patiënten met intermitterende neurogene claudicatioklachten en een met MRI bewezen lumbale kanaalstenose. Patiënten werden gerandomiseerd tussen behandeling met alleen decompressie en decompressie met spondylodese met stratificatie naar de aan- of afwezigheid van een olisthesis. Patiënten werden 2 jaar lang vervolgd met vragenlijsten, looptesten en een uitgebreid neurologisch onderzoek.

Twee jaar na randomisatie werd bij 213 geïncludeerde patiënten geen verschil gevonden in de klinische uitkomsten tussen de decompressiegroep en de spondylodesegroep. Het percentage patiënten dat een heroperatie nodig had (voor persisterende klachten) was vergelijkbaar hoog in beide groepen (21% in de decompressiegroep en 22% in de spondylodesegroep). Ook in geval van een olisthesis werd er geen klinisch verschil gevonden tussen de patiënten in de decompressiegroep en de spondylodesegroep. De kosten in de spondylodesegroep waren significant hoger.

BRON: A RANDOMIZED, CONTROLLED TRIAL OF FUSION SURGERY FOR LUMBAR SPINAL STENOSIS. FÖRSTH P, ÓLAFSSON G, CARLSSON T, ET AL. N ENGL J MED 2016;374:1413-23.

Hooggradige reststenose na rekanalisatie van een extracraniële carotisocclusie in de acute fase van het herseninfarct

BRON:LUITSE MJ, VELTHUIS BKM DAUWAN M, DANKBAAR JW, BIESSELS GJ, KAPPELLE LJ; ON BEHALF OF THE DUTCH ACUTE STROKE STUDY GROUP. RESIDUAL HIGH-GRADE STENOSIS AFTER RECANALIZATION OF EXTRACRANIAL CAROTID OCCLUSION IN ACUTE ISCHEMIC STROKE. STROKE 2015;46:12-5

Outcome after conservative management or intervention for unruptured brain arteriovenous malformations