JOURNAL SCAN

MRI-geleide trombolyse bij patiënten met een herseninfarct met een onbekend tijdstip van ontstaan

SAMENVATTING

Bij 14 tot 27% van patiënten met een herseninfarct is het tijdstip van ontstaan onbekend, vaak omdat de verschijnselen pas worden opgemerkt bij het ontwaken en soms door een andere reden, zoals ernstige afasie. Deze patiënten werden tot nu toe niet intraveneus getrombolyseerd. Van patiënten met een recent herseninfarct met een vastgesteld begintijdstip is bekend dat de afwezigheid van afwijkingen op de ‘fluid-attenuated inversion recovery’ (FLAIR)-gewogen MRI-beelden bij een aanwezige diffusierestrictie op de diffusiegewogen beelden duidt op een begintijdstip van het herseninfarct van minder dan 4,5 uur voor de MRI.

Op grond van deze bevinding werd de multicenter, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde Europese WAKE-UP-trial uitgevoerd bij patiënten die een beroerte kregen waarbij het tijdstip van ontstaan niet bekend was, maar waarbij geen afwijkingen op FLAIR-MRI te zien waren bij een aanwezige diffusierestrictie op de diffusiegewogen MRI-beelden. Patiënten die in aanmerking kwamen voor intra-arteriële trombectomie of die een zeer ernstige uitval hadden (NIHSS > 25) werden geëxcludeerd.

De trial werd na 503 (van de geplande 800) patiënten gestopt vanwege beëindiging van subsidie. Op dat moment deden 61 centra mee en waren 1.362 patiënten gescreend. 89% van de patiënten werden wakker met verschijnselen van een beroerte. De primaire uitkomstmaat van een ‘modified Rankin scale’ (mRS) van 0 en 1 na 90 dagen werd bij 131 van de 246 alteplasepatiënten (53,3%) en bij 102 van de 244 placebopatiënten (41,8%) bereikt met een gewogen ‘odds ratio’ (OR) van 1,61 (95% BI 1,09–2,36; p=0,02). Er waren 10 overleden patiënten (4,1%) in de alteplasegroep (4 door symptomatische intracraniële bloeding en 1 door recidief herseninfarct) en 3 (1,2%) in de placebogroep (OR 3,38; 95% BI 0,92–12,52; p=0,07). Intracraniële bloedingen traden bij 2,0% van de patiënten in de alteplasegroep en bij 0,4% van de patiënten in de placebogroep op (OR 4,95; 95% BI 0,57–42,87; p=0,15).

De auteurs concluderen dat intraveneuze trombolyse op geleide van een mismatch tussen diffusiegewogen en FLAIR MRI-beelden resulteert in een betere functionele uitkomst bij patiënten met een gering of matig-ernstig herseninfarct. Er waren meer overleden patiënten en intracraniële bloedingen, maar het verschil tussen de groepen was niet statistisch significant. Deze subgroepanalyses hebben echter onvoldoende ‘power’ door de vroegtijdige beëindiging van de trial.
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2018;119(4):149-50)

Corticoïden voor neuritis optica: intraveneus of oraal?

SAMENVATTING

Na de publicatie van een invloedrijke studie in 1992 werd het de gewoonte om hooggedoseerde intraveneuze corticosteroiden (CS) voor te schrijven indien patiënten zich presenteren met een neuritis optica.¹ De meerwaarde van intraveneuze versus orale toediening wat betreft het bespoedigen van visusherstel is echter nog steeds niet duidelijk. Een beperkt aantal studies vergeleek reeds beide toedieningsvormen, maar methodologische gebreken en verschillen in bio-equivalentie tussen de oraal en intraveneus toegediende preparaten bemoeilijkten definitieve conclusies.²

Morrow et al. ontworpen een gerandomiseerde studie waarin patiënten met een unilaterale neuritis optica werden geincludeerd. Hun symptomen waren naar de mening van de behandelend arts voldoende invaliderend om therapie te verantwoorden. Ze onderzochten of een infusie met 1.000 mg intraveneuze CS dezelfde efficiëntie had als 1.250 mg orale CS wat betreft het herstel van de P100-latentie van de visueel geëvoceerde potentialen 1 en 6 maanden na randomisatie. In tweede instantie werden ook de gezichtsscherpte en het kleurenzicht beoordeeld via gestandaardiseerde schalen.

Na het laatste studiebezoek werd bij de 23 patiënten in de intraveneus behandelde groep en de 22 in de oraal behandelde groep geen significant verschil gevonden op geen van de evaluatiemomenten wat betreft verbetering van de P100-latentie, gezichtsscherpte en kleurenzicht. Het aantal gerapporteerde neveneffecten hield gelijke tred in beide groepen.
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2018;119(3):114-5)

Gereviseerde 2017 McDonald-criteria voor multiple sclerose: wat verandert er?

SAMENVATTING

De 2010 McDonald-criteria voor de diagnose multiple sclerose (MS) worden algemeen gebruikt in de klinische praktijk. Ontwikkelingen in de afgelopen 7 jaar hebben er echter toe geleid dat deze niet meer up-to-date zijn. Daarnaast zijn de mogelijkheden voor de behandeling van MS in de laatste decennia sterk verbeterd, waarmee de behoefte aan een snelle en accurate diagnose verder toegenomen is. Het International Panel on Diagnosis of Multiple Sclerosis heeft derhalve een voorstel tot revisie gedaan in de vorm van de nieuwe 2017 McDonald-criteria, die gepubliceerd zijn in The Lancet Neurology.

Er worden 3 belangrijke aanpassingen in de gereviseerde criteria beschreven. De eerste betreft een crucialere plaats voor de aanwezigheid van oligoklonale banden in de liquor. Diverse studies hebben aangetoond dat bij patiënten met een klinisch geïsoleerd syndroom aanwezigheid van oligoklonale banden in de liquor een onafhankelijke voorspeller is voor de kans op een tweede aanval. Voorgesteld wordt dan ook dat in de situatie van een typisch klinisch geïsoleerd syndroom en klinisch of op MRI bewijs voor disseminatie in plaats, echter geen bewijs voor disseminatie in tijd, de aanwezigheid van oligoklonale banden in de liquor voldoende is om de diagnose MS te stellen. Ten tweede wordt beargumenteerd om symptomatische laesies op MRI wel mee te tellen voor disseminatie in tijd en plaats. Diverse studies hebben aangetoond dat het de sensitiviteit minimaal verhoogt zonder dat de specificiteit van de diagnostische criteria evident vermindert. Daarnaast vereenvoudigt deze aanpassing de criteria, wat het juiste gebruik ten goede komt. Als derde hebben histopathologische studies laten zien dat ook corticale laesies kenmerkend zijn voor MS. Met de huidige MRI-technieken zijn ze daarnaast beter te identificeren; hierdoor kunnen corticale laesies mede gebruikt worden om disseminatie in plaats aan te tonen.

Tevens wordt benoemd dat er op dit moment nog geen plek is voor het meenemen van betrokkenheid van de nervus opticus (middels MRI of VEP) in afwezigheid van klinische aanwijzingen van betrokkenheid van deze zenuw. Tot slot wordt gewaarschuwd (zonder aanpassing van de criteria) voor de betekenis van een enkele periventriculaire laesie bij de oudere patiënt, de patiënt met migraine of met vasculaire risicofactoren, aangezien dergelijke laesies bij deze patiëntencategorieën als aspecifiek beschouwd moet worden.
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2018;119(2):72-3)

‘Time versus tissue’; uitbreiden van endovasculaire behandeling van het acute herseninfarct ná zes uur

SAMENVATTING

In januari zijn in The New England Journal of Medicine de resultaten van het DAWN-onderzoek gepubliceerd, waarin de effectiviteit en veiligheid van endovasculaire behandeling werden onderzocht 6–24 uur na het ontstaan van een herseninfarct.⁸ Het onderzoek werd uitgevoerd in de VS, Canada, Europa en Australië onder 206 patiënten met een herseninfarct en een occlusie in de anterieure circulatie. De trial werd vroegtijdig gestopt op basis van een tevoren gespecificeerde interimanalyse.

In februari volgden in hetzelfde tijdschrift de resultaten van de DEFUSE 3-studie, waarin de effectiviteit en veiligheid van trombectomie werden onderzocht 6–16 uur na het ontstaan van een herseninfarct.⁹ In deze Amerikaanse studie werden 182 patiënten geïncludeerd voordat het onderzoek voortijdig werd stopgezet vanwege aangetoonde effectiviteit. De opzet van beide studies was grotendeels vergelijkbaar: patiënten met een herseninfarct én een occlusie van de arteria carotis interna (ACI) of het proximale deel van de arteria cerebri media (ACM) > 6 uur na het ontstaan van uitval of tijdstip van ‘last seen well’, werden gerandomiseerd voor trombectomie plus standaardzorg versus alleen standaardzorg.

Patiënten waren 18 jaar of ouder; in DEFUSE 3 werd een bovengrens van 85 jaar gehanteerd. Beide onderzoeken waren multicenter, gerandomiseerde, open-labeltrials met een 1:1 ratio en geblindeerde uitkomstmaatassessment. Intra-arteriële t-PA was niet toegestaan, intraveneuze trombolyse vooraf wel. De primaire uitkomstmaat was de mate van zelfstandig functioneren (modified Rankin Scale, mRS) 90 dagen na het infarct. De mRS is een schaal van 0–6, waarbij 0 geen invaliditeit aangeeft en hogere scores een toenemende mate van invaliditeit. Onafhankelijkheid, gedefinieerd als mRS 0–2, was een coprimaire uitkomstmaat van de DAWN-studie, en een secundaire uitkomstmaat voor de DEFUSE 3. Secundaire uitkomstmaten van beide studies waren neurologische verbetering of verslechtering binnen een week, optreden van een symptomatische intracraniële bloeding (sICH), overlijden en rekanalisatie van het geoccludeerde vat.

In de DAWN-studie werd trombectomie plus standaardzorg vergeleken met uitsluitend standaardzorg bij patiënten met een acuut infarct, een tijdstip van ‘last seen well’ of ‘known to be well’ 6–24 uur geleden, én een mismatch tussen klinische uitval en infarctvolume. Op een baseline-CT- of MRI-scan mocht niet meer dan een derde van het ACM-gebied tekenen van infarcering tonen. 206 patiënten werden gerandomiseerd; standaardzorg (n=99) en trombectomie (n=107). Coprimaire uitkomstmaten waren score op de ‘utility-weighted modified Rankin scale’ (0 [dood] tot 10 [geen klachten of uitval]) en functionele onafhankelijkheid, mRS 0–2.

DEFUSE 3 vergeleek trombectomie plus standaardzorg (n=92) met standaardzorg (n=90) bij patiënten met een acuut infarct en ‘last seen well’ 6–16 uur eerder, én een mismatch op perfusie-imaging. Op baseline-CT of -MRI moest de ASPECTS-score ≥ 6 zijn. De primaire uitkomstmaat was de ordinale score op de mRS. Infarctvolume werd in beide studies berekend met behulp van diffusiegewogen MRI of perfusie-CT en dezelfde geautomatiseerde software (RAPID, iSchemaView).

Behalve overeenkomsten waren er ook verschillen tussen de studies: in DAWN werd uitsluitend een ‘Trevo device’ toegestaan, een ‘retrievable self-expanding stent’. In DEFUSE 3 kon de interventionalist elk door de FDA goedgekeurd ‘device’ gebruiken. Gelijktijdige carotisangioplastie was in beide trials toegestaan in het geval van carotisstenose of -occlusie, in DEFUSE 3 was stenting hierbij wél toegestaan, in DAWN niet. DAWN hanteerde voor inclusie een NIHSS-score ≥10, een prestroke-mRS-score van 0–1, en een infarctvolume tot 50 ml, verdeeld over 3 verschillende groepen van mismatch tussen uitval en infarctvolume: groep A ≥80 jaar, NIHSS-score ≥10, en infarctvolume ≤20 ml; groep B <80 jaar, NIHSS-score ≥10, en infarctvolume ≤30 ml; groep C <80 jaar, NIHSS-score ≥20, en infarctvolume 31–51 ml. DEFUSE 3 includeerde bij een NIHSS-score ≥6, een infarctvolume van <70 ml en een penumbravolume van >15 ml. In de DAWN-studie functioneerde 49% in de trombectomiegroep onafhankelijk (mRS 0–2) na 3 maanden tegenover slechts 13% in de controlegroep, ‘posterior probability of superiority’ >0,999 (tweede primaire uitkomstmaat). De trombectomiegroep als geheel deed het significant beter na 90 dagen dan de controlegroep, 5,5 vs. 3,4 ‘utility-weighted mRS’ >0,999 (eerste primaire uitkomstmaat). 51% van de patiënten die een trombectomie ondergingen, had een duidelijke neurologische verbetering binnen een week. Bij 84% van de patiënten in de trombectomiegroep werd reperfusie bereikt, en rekanalisatie trad op bij 77% (vs. 36%). Het behandeleffect was consistent in alle vooraf gedefinieerde subgroepen. In de behandelgroep was er bij 14% sprake van neurologische verslechtering, tegenover 26% in de controlegroep. Er was geen verschil in overlijden na 3 maanden (19 vs. 18%, p=1,00) of sICH (6 vs. 3%, p=0,50). Voor elke 2,8 patiënten die behandeld werden, bereikte er 1 extra functionele onafhankelijkheid: NNT 2,8.

DEFUSE 3: Patiënten in de interventiegroep hadden een betere uitkomst dan patiënten in de controlegroep. Er was een significante verschuiving in de richting van goed herstel over het gehele schaalbereik van de mRS, met een ‘odds ratio’ van 2,77 (95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 1,63–4,70) in het voordeel van de interventiegroep. Functionele onafhankelijkheid na 3 maanden: 45% in de trombectomiegroep ten opzichte van 17% in de controlegroep, p<0,001. Bij 79% in de trombectomiegroep werd reperfusie bereikt en rekanalisatie bij 78% (vs. 18%). Het behandeleffect was consistent in alle vooraf gedefinieerde subgroepen. Er was geen verschil in mortaliteit tussen de trombectomie- en de controlegroep (14% vs. 26%, p=0,05), of sICH (7% vs. 4%, p=0,75). Wat betreft de primaire uitkomstmaat was de OR 2,66 (95%-BI 1,36–5,23) voor patiënten die ook in DAWN hadden kunnen deelnemen en 2,96 (95%-BI 1,26–6,97) voor patiënten die niet aan de DAWN-inclusiecriteria voldeden.
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2018;119(2):74-6)

Heropname binnen 30 dagen als kwaliteitsnorm voor craniële neurochirurgie

Samenvatting:

Het aantal heropnames binnen 30 dagen wordt binnen verscheidene specialismen gezien als een waardevolle maat voor de geleverde kwaliteit van zorg. In de Verenigde Staten zijn programma’s geïmplementeerd waarin het aantal heropnames financiële consequenties kan hebben voor de zorgverlener in een poging om de kwaliteit van zorg te verbeteren.¹ Voor de neurochirurgie is de relatie van de kwaliteit van zorg met het aantal heropnames binnen 30 dagen niet met zekerheid vastgesteld. En er zijn onderzoekers die betogen dat een hoog aantal heropnames ook een indicatie van goede zorg kan zijn.² De redenen voor heropname betreffen echter voor een aanzienlijk deel complicaties die eventueel voorkomen hadden kunnen worden.³ Cusimano et al. hebben een systematische review gepubliceerd van het aantal heropnames binnen 30 dagen in de craniële neurochirurgie. Na een systematisch literatuuronderzoek werden 12 retrospectieve studies geselecteerd voor verdere analyse en presentatie volgens de PRISMA-methode (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Het betreft 11 Amerikaanse en 1 Australische studie die zijn uitgevoerd tussen 1991 en 2013, met patiëntenaantallen varierend van 100 tot 18.506. Het gerapporteerde percentage heropname binnen 30 dagen liep uiteen van 6,9% tot 23,89%. Complicaties, ras, opnameduur en comorbiditeit werden onder andere genoemd als zijnde van invloed op dit percentage. De resultaten van de verschillende studies waren wat dit betreft echter verre van eenduidig en een enkele keer zelfs in tegenspraak. Omdat het ontwikkelen van complicaties als belangrijkste reden voor heropname werd genoemd, waarbij het aandeel hiervan overigens niet wordt gekwantificeerd, pleitten de auteurs voor het implementeren van meer preventieve maatregelen ter voorkoming van complicaties, om daarmee het aantal heropnames te reduceren.

Bron:Cusimano MD, Pshonyak I, Lee MY, et al. Asystematic review of 30-day readmission after cranial neurosurgery. J Neurosurg 2016;e-pub ahead of print.

Het nut van transsternale thymectomie bij myasthenia gravis met acetylcholinereceptorantistoffen zonder thymoom

Samenvatting:

Myasthenia gravis is een behandelbare spierziekte met in Nederland een geschatte prevalentie van 167/1.000.000.¹ Thymectomie wordt vooral gepropageerd voor patiënten jonger dan 50 jaar die antistoffen tegen acetylcholinereceptoren hebben, ondanks het ontbreken van bewijs voor de effectiviteit op basis van gerandomiseerd onderzoek.²

In een enkelblind gerandomiseerde multicenter studie onderzochten de auteurs het nut van uitgebreide transsternale thymectomie in combinatie met prednison (thymectomiegroep) versus behandeling met alleen prednison.³ Zij includeerden 126 patiënten in de leeftijd van 18–65 jaar met gegeneraliseerde myasthenia gravis en acetylcholinereceptorantistoffen zonder aanwijzingen voor thymoom op grond van beeldvormend onderzoek. De ziekteduur was minder dan 5 jaar. De follow-upperiode bedroeg 3 jaar met als primaire uitkomstmaten de Quantitative Myastenia Gravis (QMG)-score (schaal van 0-39; een reductie van 2,3 punten werd beschouwd als klinisch betekenisvol) en prednisongebruik.

Patiënten in de thymectomiegroep hadden een lagere QMG-score (gemiddelde reductie 2,85 punten) en gebruikten een lagere dosis prednison (gemiddeld 16 mg, overeenkomend met 26,7% dosisreductie) dan in de alleen-prednisongroep. In vooraf gespecificeerde subgroepanalyses bleken deze effecten significant voor patiënten die al prednison gebruikten; het effect op de QMG-score was significant voor vrouwen, maar niet voor mannen; het effect op prednisongebruik was significant voor patiënten met een ziektedebuut voor de leeftijd van 40 jaar, zowel voor mannen als vrouwen. Post-hocanalyse toonde dat het effect op de QMG-score en prednisongebruik significant was voor patiënten jonger dan 50 jaar bij inclusie, maar niet voor oudere patiënten. In de thymectomiegroep was minder vaak aanvullende immuunsuppressie nodig met azathioprine (17% versus 48%), werden patiënten minder vaak in het ziekenhuis opgenomen vanwege exacerbaties (9% versus 37%), traden minder vaak levensbedreigende complicaties op (2% versus 12%) en minder vaak verschijnselen gerelateerd aan immuunsuppressieve behandeling. Bij 1 patiënt in de thymectomiegroep toonde pathologisch onderzoek een thymoom.

Bron: Wolfe P, Kaminski HJ, Aban IB, et al. Randomized controlled trial of thymectomy in myasthenia gravis. N Engl J Med 2016;375:511-22.

Slaap en cognitieve functie bij multiple sclerose

Samenvatting:

In deze studie werd de relatie tussen cognitief functioneren en de mate van obstructieve-slaapapneu (OSA) onderzocht bij patiënten met multiple sclerose (MS). In het MS-centrum van de Universiteit van Michigan werden in de periode tussen augustus 2013 en december 2014 MS-patiënten die tijdens een reguliere afspraak vragen hadden over hun slaap of cognitie, doorverwezen naar de onderzoekers. Uiteindelijk ondergingen 38 patiënten met de diagnose MS voor MS specifieke cognitieve testen (Minimal Assessment of Cognitive Function in MS; MACFIMS) en een klinische polysomnografie (PSG) gedurende 1 nacht. Het merendeel van de patiënten had relapsing-remitting MS (65,8%). Op het moment van deelname kreeg de helft van hen een ziektemodificerende behandeling. Er werd gecorrigeerd voor leeftijd, opleidingsniveau en depressie.

De resultaten laten zien dat bij patiënten met MS OSA en slaapverstoringen (gedefinieerd aan de hand van polysomnografische bevindingen) significant geassocieerd zijn met verminderde executieve functies, aandacht en afgenomen verwerkingssnelheid, visueel, verbaal en werkgeheugen. De ‘arousal index’, als maat voor slaapfragmentatie, en de totale slaaptijd verklaarden respectievelijk 18 en 27% van de variantie in cognitief functioneren. De ernst van het apneubeeld, uitgedrukt in de zuurstof (O₂) desaturatieindex (ODI), de laagste O₂-saturatiewaarde en in mindere mate de ‘respiratory disturbance index’ (RDI; bestaande uit het aantal apneus, hypopneus en ‘respiratory effort related arousals’ (RERA’s) per uur slaap), verklaarden tussen de 12 en 23% van de variantie in cognitief functioneren. Als slaapstoornissen deze impact hebben op het cognitief functioneren bij MS-patiënten, dan zou effectieve behandeling ervan mogelijk positieve effecten kunnen hebben op zowel het cognitief functioneren, als op de kwaliteit van leven van deze patiënten.

BRALEY TJ, KRATZ AL, KAPLISH N CHERVIN RD. SLEEP AND COGNITIVE FUNCTION IN MULTIPLE SCLEROSIS. SLEEP 2016;39:1525-33.