JOURNAL SCAN

ESCAPE-NA1: Hoop na het kerkhof van neuroprotectieve studies bij patiënten met een herseninfarct?

SAMENVATTING

Voor patiënten met een herseninfarct is er de laatste jaren veel vooruitgang gemaakt om hersenschade te voorkomen door middel van een endovasculaire interventie. De neurologische symptomen ten gevolge van een obstructie van een bloedvat kunnen beperkter zijn als de bloedstroom tijdig wordt hersteld. Om het aantal patiënten te verhogen dat in aanmerking komt voor een endovasculaire behandeling en om de uitkomsten te verbeteren van patiënten die endovasculaire therapie ondergaan, is het van belang strategieën te ontwikkelen die de groei van het infarct vertragen voordat de bloedstroom kan worden hersteld. Vele jaren geleden werden reeds de eerste stappen gezet om het effect van deze zogenoemde neuroprotectie te bestuderen bij patiënten, maar helaas zonder gunstig resultaat. Gezien de vele teleurstellende studies werd dit veld daarom voor lange tijd verlaten, tot recent een groep onderzoekers in Canada de stoute schoenen toch weer aantrok. Op basis van onderzoek in diermodellen en kleinere studies bij patiënten ontwierpen zij een studie met nerinetide. De hypothese was dat dit product neuroprotectief zou kunnen werken op basis van vermindering van excitotoxische schade. Zij bakenden een studiepopulatie af van patiënten met een indicatie voor een endovasculaire behandeling. Patiënten werden gerandomiseerd en kregen actief product of placebo toegediend een half uur voor dat reperfusie succesvol zou kunnen zijn. De functionele uitkomstmeting 3 maanden na het herseninfarct toonde helaas geen verschil tussen de 2 groepen. Mogelijk was er wel een effect bij patiënten die geen alteplase toegediend kregen.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2020;121(2):92)

30 jaar klinische en radiologische follow-up van MS en klinisch geïsoleerd syndroom

SAMENVATTING

In deze observationele studie beschrijven Chung en collega’s de uitkomsten na 30 jaar van 120 patiënten die zich presenteerden met een klinisch geïsoleerd syndroom (CIS). De onderzoekers keken naar MRI-scans van de hersenen, de score op de ‘expanded disability status scale’ (EDSS) als maat voor beperkingen, cognitieve klachten en problemen met werken. Na 30 jaar was de uitkomst bij patiënten met een CIS of MS zeer divers: bij 33% van de patiënten bleef sprake van een CIS, 42% van de mensen met MS had weinig beperkingen, en 52% van de mensen met MS had secundair progressieve MS dan wel was overleden aan de gevolgen van MS. De aanwezigheid van infratentoriële laesies op de baseline MRI-scan van de hersenen en de aanwezigheid van diepe wittestoflaesies op de MRI-scan van de hersenen na 1 jaar waren de sterkste voorspellers voor het optreden van secundaire progressie na 30 jaar.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2020;121(1):42)

Minimaal invasieve chirurgie bij intracerebrale bloedingen: update met een meta-analyse van gerandomiseerde, gecontroleerde trials

SAMENVATTING

In deze meta-analyse, waarin 2.152 patiënten met een spontane supratentoriële intracerebrale bloeding werden geïncludeerd uit 15 gerandomiseerde, gecontroleerde trials, werd nagegaan of een minimaal invasieve chirurgische evacuatie (gedefinieerd als endoscopische evacuatie of stereotactische trombolyse en drainage) leidde tot een vermindering van het aantal overleden of afhankelijke patiënten in vergelijking met conventionele therapie (primaire uitkomst zoals gemeten op het einde van de opvolging van de individuele studies). ¹ Zowel niet-chirurgische therapie als klonterevacuaties via conventionele craniotomie behoorden tot deze laatste categorie. Afhankelijkheid werd gedefinieerd als een ‘modified Rankin Scale’ (mRS)-score van 3 of meer, of een Barthelindex van 60 of minder.² De secundaire uitkomstmaat was het aantal overleden patiënten op het einde van de opvolging. Omwille van de te verwachten klinische heterogeniteit werd de statistische ‘pooling’ doorgevoerd volgens een ‘random effects model’ en werd een bijkomende analyse verricht op vooraf bepaalde subgroepen. Deze laatste hadden betrekking op de gebruikte minimaal invasieve techniek (endoscopisch versus stereotactische trombolyse) en de timing van de bloedingsevacuatie (binnen 24 of 72 uur na ictus).

De resultaten waren zeer opmerkelijk. Deze toonden een significant voordeel voor de gehele groep van minimaal invasief geopereerde patiënten, en voor de in subgroep geanalyseerde technieken, en dit zowel voor de primaire als voor de secundaire uitkomstmaat. De enige uitzondering was het effect van stereotactische trombolyse versus conventionele therapie op overlijden. De significante effecten werden zowel waargenomen bij klonterevacuatie binnen 24 uur als binnen 72 uur na ictus. De omvang van het waargenomen effect was eveneens opmerkelijk: minimaal invasieve hematoomevacuatie leidde tot 18% absolute risicoreductie op afhankelijkheid of overlijden in vergelijking met conventionele therapie en tot 16% absolute risicoreductie in vergelijking met klonterevacuatie middels craniotomie: met een ‘number-needed-to-treat’ van respectievelijk 5 en 6 zijn dat gezondheidswinsten die we zelden of nooit met medicamenteuze interventies aantreffen. Een minimaal invasieve klonterevacuatie uitgevoerd binnen 24 uur na ictus resulteerde zo in een 2,8 maal hogere waarschijnlijkheid voor de patiënt om functionele onafhankelijkheid te bereiken.
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHR 2019;120(6):236-7)

Detecteren van bewuste hersenactiviteit bij niet-responsieve patiënten met ernstig hersenletsel

SAMENVATTING

Het is al langere tijd bekend dat er bij patiënten met een bewustzijnsstoornis na ernstig hersenletsel meer hersenactiviteit en bewustzijn aanwezig kan zijn dan onderzoek aan bed doet vermoeden.¹ Zo worden bij 14% van de patiënten met een langdurige bewustzijnsstoornis bij EEG of functionele MRI met actieve (motorische) paradigma’s toch signalen opgevangen die wijzen op een intact bewustzijn.² Deze patiënten voeren dus geen opdrachten uit, maar vertonen wel specifieke corticale activatie als respons op het aanbieden van opdrachten. Deze discrepantie wordt ook wel cognitieve-motorische dissociatie (CMD) genoemd.³ In het onderzoek van Claassen et al. wordt onderzocht of de aanwezigheid van CMD na acuut hersenletsel voorspellend is voor de uitkomst.⁴
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHR 2019;120(6):238-9)

Anti-PD-1-therapie bij progressieve multifocale leuko-encefalopathie

SAMENVATTING

Cortese en collega’s beschrijven in deze observationele studie 8 patiënten die werden behandeld met pembrolizumab wegens een progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML).¹ Patiënten met PML hadden hogere ‘programmed cell death protein 1’ (PD-1)-expressie op lymfocyten dan controlepersonen, leidend tot de hypothese dat het remmen hiervan (met pembrolizumab) resulteert in een betere klaring van het JC-virus. De patiënten waren immuungecompromitteerd door verschillende oorzaken: hiv-infectie, chronische lymfatische leukemie, lymfoom, of idiopathische lymfopenie. Zeven patiënten hadden progressieve uitval voor aanvang van de behandeling; de laatste patiënt was stabiel, maar het JC-virus was persisterend aantoonbaar in liquor. De patiënten werden off-label behandeld met 1 tot 3 doses, met een interval van 4–6 weken. De respons op de behandeling werd geëvalueerd aan de hand van het klinische beeld en bevindingen bij laboratoriumonderzoek en MRI. Bij 5 patiënten trad een klinische verbetering (n=2) of stabilisatie (n=3) op, met een afname van het JC-virus in de liquor, een verhoging van de anti-JC-virusactiviteit van T-cellen, en stabilisatie of afname van PML-laesies op de MRI-scan. Bij de overige 3 patiënten werd geen verandering geobserveerd in virale load, antivirale immuunrespons of klinisch beeld.

Behandeling van ‘inclusion body myositis’ met bimagrumab

Plaatjesaggregatieremmers of orale anticoagulantia bij een extracraniële halsslagaderdissectie

SAMENVATTING

Een extracraniële dissectie van de a. carotis en/of de a. vertebralis is bij jonge patiënten een belangrijke risicofactor voor het optreden van een herseninfarct. In enkele observationele studies betekende een dissectie een hoog risico op een recidief herseninfarct. Het was tot op heden onbekend of plaatjesaggregatieremmers (PAR) dan wel orale anticoagulantia (OAC) het risico op een herseninfarct bij een dissectie het meest verkleinden. Het doel van dit onderzoek was deze 2 profylactische regimes zowel klinisch als radiologisch met elkaar te vergelijken.

Tussen 2006 en 2013 werden in 46 ziekenhuizen in het Verenigd Koninkrijk en Australië in totaal 250 patiënten met een halsslagaderdissectie (118 a. carotis, 132 a. vertebralis) geïncludeerd in deze gerandomiseerde open-labelstudie. Het betrof zowel spontane als traumatische dissecties. De klachten waarmee patiënten zich presenteerden waren in 90% van de gevallen ischemisch van aard (herseninfarct/TIA/retina-ischemie) en bij de resterende patiënten hoofdpijn of een Hornersyndroom. Na randomisatie (binnen 7 dagen na het begin van de symptomen) werden patiënten behandeld gedurende 3 maanden met PAR of OAC (INR 2,0–3,0 met of zonder ‘bridging’ met heparine). Na deze periode kon de behandeld arts zelf aangeven welke behandeling in zijn of haar ogen diende te worden gegeven. Gedurende een jaar werden patiënten vervolgd. In de 9 maanden waarin de keuze van de behandeling vrij was, daalde het gebruik van OAC sterk, van 50% bij 3 maanden naar 18% bij 6 maanden en 6% bij 12 maanden. De primaire uitkomstmaat was een ipsilateraal herseninfarct of overlijden. Een secundaire uitkomstmaat was angiografische recanalisatie van de dissectie.
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2019;120(3):123-4)