JOURNAL SCAN

‘Focused ultrasound’-subthalamotomie voor de ziekte van Parkinson

SAMENVATTING

MRI-geleid gefocusseerd ultrageluid (‘focused ultrasound’; FUS) kan worden gebruikt om een laesie diep in de hersenen te maken. Martínez-Fernández en collega’s onderzochten in deze gerandomiseerde, placebogecontroleerde, dubbelblinde studie het effect van unilaterale FUS van de nucleus subthalamicus (subthalamotomie) op de motorische klachten bij patiënten met (gevorderde) ziekte van Parkinson. De inclusiecriteria waren onder andere een uitgesproken asymmetrie van het parkinsonisme en onvoldoende controle van de motorische symptomen ondanks dopaminerge medicatie. De exclusiecriteria omvatten onder meer een gestoorde balans tijdens een goed moment (Hoehn en Yahr-stadium >2 tijdens ON-fase), ernstige levodopa-geïnduceerde dyskinesieën en cognitieve stoornissen. Zevenentwintig patiënten ondergingen een unilaterale FUS-subthalamotomie aan de contralaterale zijde van de meest aangedane lichaamshelft (FUS-groep) en 13 patiënten ondergingen een schijningreep (placebogroep). De primaire uitkomst was de verandering op de Movement Disorders Society ‘unified Parkinson’s disease rating scale’ (MDS-UPDRS) deel III-score voor de meest aangedane lichaamshelft van voor en 4 maanden na de ingreep.¹ Deze schaal meet motorische symptomen. Deze was na behandeling in de FUS-groep statistisch significant lager dan in de placebogroep. De secundaire uitkomstmaten, zoals de totale MDS-UPDRS deel III-score, de ‘Parkinson’s disease questionnaire’-39-score² (maat voor kwaliteit van leven) en het dagelijks medicatiegebruik toonden een trend naar verbetering in de FUS-groep, doch er werd hierop geen statistische analyse uitgevoerd. In de FUS-groep kwamen de volgende bijwerkingen voor: unilaterale chorea/ballisme (n=6), hemiparese (n=5), unilaterale aangezichtsverlamming (n=3), dysartrie (n=15), loopstoornis (n=13) en ataxie van een arm (n=2). Elf van deze 44 bijwerkingen waren 4 maanden later nog steeds aanwezig.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2021;122(4):186-7)

Impact van COVID-19 op patiënten met myasthenia gravis

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2021;122(3):132-4)

Nieuwe ‘evidence-based’ richtlijnen voor de behandeling van status epilepticus

SAMENVATTING

In deze studie werd een vergelijking gemaakt tussen de behandeling met levetiracetam, fosfenytoïne en valproaat bij kinderen (vanaf 2 jaar oud) en volwassenen met een convulsieve status epilepticus die niet reageerde op behandeling met benzodiazepines. Het betreft een gerandomiseerde, geblindeerde studie waarin de effectiviteit en de veiligheid van de 3 intraveneuze behandelingen werd vergeleken. De primaire uitkomstmaat was de afwezigheid van klinisch duidelijke aanvallen en verbetering van het bewustzijn 60 minuten na de start van het infuus (zonder nood aan bijkomende anti-epileptica). Qua veiligheid werden onder ander levensbedreigende hypotensie, ernstige cardiale ritmestoornissen, nood tot intubatie, heroptreden van aanvallen en overlijden opgevolgd.

In totaal werden 384 patiënten geïncludeerd en gerandomiseerd: 145 patiënten werden behandeld met levetiracetam, 118 met fosfenytoïne en 121 met valproaat. Na een interimanalyse werd de studie vroegtijdig gestopt op basis van de resultaten. De primaire uitkomstmaat (het stoppen van de status en verbetering van het bewustzijn na 60 minuten) werd bereikt bij 68 patiënten behandeld met levetiracetam (47%; 95%-BI 39–55), bij 53 patiënten behandeld met fosfenytoïne (45%; 95%-BI 36–54), en bij 56 patiënten behandeld met valproaat (46%; 95%-BI 38–55).

In de groep die was behandeld met fosfenytoïne waren er in aantal meer episodes van hypotensie (0,7% bij levetiracetam, 3,2% bij fosfenytoïne en 1,6% bij valproaat) en nood tot intubatie (20,0% bij levetiracetam, 26,4% bij fosfenytoïne en 16,8% bij valproaat). In de groep behandeld met levetiracetam waren er meer sterfgevallen (4,7% bij levetiracetam, 2,4% bij fosfenytoïne en 1,6% bij valproaat). Deze verschillen waren echter niet significant. Uit deze studie werd besloten dat bij een convulsieve status epilepticus die niet reageert op benzodiazepines, behandeling met levetiracetam, fosfenytoïne of valproaat leidt tot controle van de aanval en verbetering van het bewustzijn na 60 minuten bij ongeveer de helft van de patiënten. Bij alle 3 de behandelopties traden bijwerkingen in gelijke mate op.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2021;122(2):85)

Breed genetisch onderzoek middels ‘whole exome sequencing’ bij dystonie

SAMENVATTING

Doel van de studie van Zech et al. was genetische oorzaken te beschrijven van dystonie. Hierbij was het onderzoek gericht op het vinden van monogenetische oorzaken, wat inhoudt dat het klinische fenotype van de dystonie door een mutatie in 1 gen wordt veroorzaakt. Aan deze studie namen 33 centra deel uit 7 Europese landen: Duitsland, Frankrijk, Oostenrijk, Polen, Slovenië, Tsjechië en Zwitserland. Daarbij werkten expertisecentra op het gebied van bewegingsstoornissen en kinderneurologische centra samen. Tussen de zomer van 2015 en de zomer van 2019 werden 764 personen met de diagnose dystonie geïncludeerd. Dit betroffen kinderen en volwassenen bij wie geen eerdere genetische of verworven diagnose was gesteld. Patiënten met de diagnose van een dyskinetische cerebrale parese werden wel geïncludeerd.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2021;122(1):42-3)

Effect van oefentherapie op slaap bij patiënten met de ziekte van Parkinson

SAMENVATTING

Deze groep uit Birmingham (Alabama, Verenigde Staten) onderzocht in een enkelvoudig geblindeerde, gerandomiseerde studie het effect van oefentherapie op slaap bij patiënten met de ziekte van Parkinson. De onderzoekers vertrokken hierbij vanuit de vaststelling dat slaapproblemen frequent voorkomen bij de ziekte van Parkinson, en bovendien subjectief als erg hinderlijk worden ervaren.

De geïncludeerde patiënten hadden milde tot matig gevorderde ziekte (Hoehn en Yahr-stadium 2–3) en kregen voor inclusie in deze studie geen regelmatige oefentherapie. De patiënten werden opgedeeld in 2 groepen. De oefengroep (n=27) doorliep een 16 weken durend intensief oefenprogramma, bestaande uit weerstands- en intervaltraining. Daarbij werden de patiënten 3 keer per week begeleid. Bij de controlegroep (n=28) werden slaaphygiënemaatregelen toegepast, met begeleiding via persoonlijke en telefonische gesprekken. In beide groepen hadden de patiënten voor en tijdens de studie een stabiel medicatieschema. Bij de start en na 16 weken werd bij alle deelnemers een polysomnografie (PSG) uitgevoerd. De oefengroep kreeg na 16 weken 2 PSG’s: 1 de nacht na de laatste oefentherapie om het acute effect te beoordelen (aPSG), en een tweede enkele dagen na het beëindigen van de therapie om het chronische effect te evalueren (cPSG). Daarnaast werden motorische symptomen, slaapkwaliteit, vermoeidheid en waakzaamheid getest voor aanvang en na 16 weken. De primaire uitkomstmaat van de studie was verandering in slaapefficiëntie, voor de oefengroep beoordeeld met de cPSG. Secundaire uitkomstmaten waren andere veranderingen in slaaparchitectuur en het effect op objectieve slaapuitkomsten.

De resultaten suggereerden een significant gunstig effect van chronische oefentherapie op de slaapefficiëntie, alsook op de totaal geslapen tijd en diepe (stadium 3) slaap. Voor acute therapie werd geen gunstig effect op slaapefficiëntie gevonden. De onderzoekers concludeerden dat intensieve oefentherapie een goed niet-medicamenteus alternatief is om de slaap bij patiënten met de ziekte van Parkinson te verbeteren.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2020;121(5):231)

LDL-cholesterolstreefwaarden bij patiënten met een TIA of een herseninfarct; doen we het goed?

SAMENVATTING

In deze gerandomiseerde multicenterstudie werd bij patiënten met aangetoonde atherosclerose die in de voorgaande 15 dagen een TIA, dan wel in de voorgaande 3 maanden een radiologisch bewezen herseninfarct hadden, het effect van LDL-cholesterolverlaging op het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen onderzocht. Een LDL-cholesterolstreefwaarde van <1,8 mmol/l (lagerestreefwaardegroep) werd hierbij vergeleken met een streefwaarde tussen 2,3–2,8 mmol/l (hogerestreefwaardegroep). Er was geen bovengrens qua leeftijd en de gemiddelde leeftijd betrof 67 jaar. Gedurende 8 jaar (mediane follow-up 3,5 jaar) werden in Frankrijk en Zuid-Korea 2.860 patiënten, met een ‘modified rankin scale’-score van 0–3, gerandomiseerd. Het gemiddelde LDL-cholesterolgehalte voorafgaand aan deelname aan de studie was 3,5 mmol/l, en ongeveer de helft van de patiënten gebruikte al een statine. Het onderzoek werd voortijdig gestaakt vanwege een tekort aan financiële middelen. Op dat moment was driekwart van het beoogde aantal patiënten geïncludeerd. In de lagerestreefwaardegroep ontving 66% alleen een statine en 34% een statine plus ezetimib. In de hogerestreefwaardegroep ontving 94% enkel een statine en 6% een statine plus ezetimib. De therapietrouw was uiteindelijk ongeveer 70%. De primaire uitkomstmaat (die bij ongeveer driekwart een herseninfarct betrof) trad op bij 8,5% van de patiënten in de lagerestreefwaardegroep en bij 10,9% van de patiënten in de hogerestreefwaardegroep (een significant verschil met een ‘hazard ratio’ van 0,78). Hersenbloedingen traden op bij 1,3% in de lagerestreefwaardegroep en bij 0,9% in de hogerestreefwaardegroep. Dit verschil was niet significant.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2020;121(4):191)

Apomorfine sublinguaal als nieuwe therapeutische optie voor off-periodes bij de ziekte van Parkinson?

SAMENVATTING

Olanow en collega’s beoordelen in deze dubbelblinde, placebogecontroleerde fase III-studie het effect en de veiligheid van apomorfine sublinguaal voor de behandeling van onvoorspelbare en invaliderende off-periodes bij de ziekte van Parkinson. 141 patiënten met de ziekte van Parkinson werden geïncludeerd. Inclusievoorwaarden waren meer dan 2 uur off-tijd per dag met voorspelbare off-tijd in de ochtend, responsief zijn op behandeling met levodopa en op een stabiele dosis van antiparkinsonmedicatie zitten. In eerste instantie werd open-label getitreerd van 10 mg tot maximaal 35 mg apomorfine sublinguaal tot een getolereerde maximale respons werd bereikt (≤3 weken). 32 patiënten stopten in deze fase met de studie vanwege bijwerkingen (12), geen respons (11), terugtrekken van ‘informed consent’ (8) of ‘lost to follow-up’ (1). Vervolgens werden 109 patiënten dubbelblind gerandomiseerd voor sublinguaal apomorfine (n=54) dan wel placebo (n=55) gedurende 12 weken. Patiënten konden thuis tot 5 keer per dag de studiemedicatie innemen tijdens off-periodes. De innames en de bijbehorende respons op de studiemedicatie werden door de patiënten zelf bijgehouden in een dagboek. Daarnaast werden patiënten elke 4 weken in het ziekenhuis geëvalueerd tijdens een praktisch gedefinieerde off-periode (na staken van antiparkinsonmedicatie over de nacht gedurende ongeveer 12 uur). Als primaire uitkomstmaat werd het motorgedeelte van de ‘movement disorder society unified Parkinson’s disease rating scale (MDS-UPDRS) gebruikt. Hierbij werd de score 30 minuten na inname van apomorfine dan wel placebo vergeleken met de uitgangspositie voorafgaand aan inname op tijdstip 12 weken van de (intention-to-treat) behandeling. De belangrijkste secundaire uitkomstmaat was het percentage patiënten met een zelfgerapporteerde volledige respons 30 minuten na inname in de thuissituatie.

De gemiddelde MDS-UPDRS-score op baseline was 43,1 (SD 14,7). Dertig minuten na inname van de studiemedicatie was er een afname van de MDS-UPDRS-score van 11,1 punten (95%-BI -14,0 tot -8,2) in de apomorfinegroep en van 3,5 punten (95%-BI -6,1 tot -0,9) in de placebogroep (p=0,0002). Het verschil in de zelfgerapporteerde respons na 30 minuten tussen de apomorfinegroep (35% volledige respons; 95%-BI 21–53%) en de placebogroep (16% volledige respons; 95%-BI 8–30%), was eveneens significant (p=0,043).

Ten aanzien van de veiligheid en verdraagbaarheid werden voornamelijk lichte tot matige orofaryngeale klachten genoemd (31% in de apomorfinegroep en 7% in de placebogroep), zoals slijmvlieserytheem, een droge mond, glossodynie, lipoedeem/-zwelling, orofaryngeale zwelling en irritatie van de keel. Andere gemelde bijwerkingen waren voorbijgaande misselijkheid (28%), slaperigheid (13%), duizeligheid (9%) en vermoeidheid (5%). Bekende bijwerkingen van apomorfine zoals orthostatische hypotensie, hallucinaties, dyskinesieën en impulscontrolestoornissen kwamen zelden (≤2%) of niet voor. Bij 3 patiënten werden ten tijde van de studie ernstige ongewenste voorvallen gemeld. In de apomorfinegroep betrof dat 1 patiënt met een fataal hartinfarct bij bekende cardiale belasting en 1 patiënt met voorbijgaand hartfalen bij hypokaliëmie. In de placebogroep betrof het 1 patiënt met een voorbijgaande encefalopathie en nierfalen. Vanwege bijwerkingen zijn 15 van de 54 (28%) patiënten uit de apomorfinegroep gestopt met de behandeling en 5 van de 55 (9%) patiënten uit de placebogroep. Het moment waarop de bijwerkingen optraden werd niet benoemd.
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2020;121(3):140–1)