dr. N.D. Kruyt

Ingezonden brief

Met interesse lazen wij het artikel ‘De rol van CYP-polymorfisme in de secundaire preventie van een TIA of herseninfarct’ van Meelis et al.¹ Het artikel geeft een fraai overzicht van een belangrijk en actueel dilemma uit de klinische praktijk: clopidogrelresistentie bij CYP2C19-polymorfismen.

Wij maken wel graag 1 kanttekening bij de gesuggereerde strategie om de dosering clopidogrel te verdubbelen bij de zogenoemde ‘intermediate metabolizers’. De gepubliceerde farmokinetische studies waarin deze strategie is onderzocht, laten zien dat mogelijk nog hogere doseringen clopidogrel (minimaal 225 mg, driedubbele dosering) noodzakelijk zijn om vergelijkbare plaatjesinhibitie te krijgen als met de normale dosering clopidogrel bij ‘normal metabolizers’.^2,3 Daarnaast toont een meta-analyse aan dat er een verhoogde plaatjesreactiviteit is (RR: 1,69; 95%-betrouwbaarheidsinterval [BI]: 1,44–1,98, p<0,001) en een verhoogde kans op een cardiovasculaire uitkomstmaat (RR: 1,68; 95%-BI: 1,19–2,37; p=0,003) bij patiënten met minimaal 1 variantallel, die behandeld worden met een dubbele dosering clopidogrel in vergelijking met patiënten zonder variantallelen en een normale clopidogreldosering. ⁴ Alhoewel deze – vooral cardiovasculaire – data niet direct extrapoleerbaar zijn naar patiënten met een TIA of herseninfarct, lijkt er geen wetenschappelijke ondersteuning te zijn om de dosis clopidogrel bij patiënten met een CYP2C19-polymorfisme te verdubbelen. Dosisescalatie van clopidogrel wordt daarom ook afgeraden in de recentste richtlijn van de Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium.⁵ Wij zijn daarom van mening dat het primaire advies bij patiënten met een recidief-TIA of herseninfarct en een CYP2C19-polymorfisme passend bij een ‘intermediate metabolizer’ combinatietherapie met aspirine + dipyridamol óf een alternatieve plaatjesaggregatieremmer (zoals ticagrelor of prasugrel) is. De eerste behandelingswijze is bewezen gelijkwaardig aan clopidogrel.⁶ Door bijwerkingen van dipyridamol is de therapietrouw echter matig. De tweede optie sluit beter aan bij de acute behandeling, waarbij ticagrelor + aspirine bewezen superieur is aan clopidogrel + aspirine in de eerste 3 weken bij Aziatische personen.⁷ Hierbij ontbreken echter goede data over een lange termijn en bevestiging in een Kaukasisch cohort. Dit behoeft verder klinisch onderzoek.

(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2022;123(1):19–20)

Lees verder

Reversibele symptomatische communicerende hydrocefalus bij twee patiënten met een vestibulair schwannoom

Samenvatting

Wij bespreken twee patiënten die zich presenteerden met progressieve cognitieve achteruitgang en een loopstoornis. Beide patiënten hadden een communicerende hydrocefalus, een verhoogd liquoreiwit en een vestibulair schwannoom. Plaatsing van een ventriculoperitoneale drain gaf voor beide patiënten blijvende klinische verbetering. De combinatie van een vestibulair schwannoom en een communicerende hydrocefalus is zeldzaam en wordt aan de hand van twee casus besproken.
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2015;116:47-50)

Lees verder

Uw diagnose?

Lees verder

Patiënten met een intracraniële bloeding onder de nieuwe orale anticoagulantia: aanwijzingen voor de praktijk

Samenvatting

In recente trials bij patiënten met atriumfibrilleren zonder kleplijden blijken nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s) minstens even effectief te zijn in de preventie van beroertes en systemische embolieën als vitamine K-antagonisten (VKA’s). Aangezien NOAC’s daarnaast gebruiksvriendelijker zijn en gepaard gaan met minder intracraniële bloedingen, is het de verwachting dat deze middelen in toenemende mate zullen worden voorgeschreven. Daarom zal men in de praktijk vaker geconfronteerd gaan worden met patiënten met een intracraniële bloeding die NOAC’s gebruiken. In deze gevallen bestaat er geen specifiek antidotum om de antistolling te couperen. Deze bijdrage beoogt daarom een overzicht te geven van de huidige (on)mogelijkheden en hoe hier in de praktijk mee om te gaan.
(Tijdschr Neurol Neurochir 2013;114:111-118)

Lees verder

Reactie op de ingezonden brief van M. Limburg naar aanleiding van het artikel ‘Door-to-needle-time bij intraveneuze trombolyse: interpretatie en registratie’

Lees verder