C.P. Benit

De toepassing van de gereviseerde 2017 McDonald-criteria; Aanwijzingen voor de praktijk

SAMENVATTING

Allereerst wordt het meetellen van symptomatische laesies in het totale aantal demyeliniserende laesies besproken.^a Met deze herziening kan nu een diagnose van primair progressieve multiple sclerose worden gesteld met een enkele symptomatische, infratentoriale, periventriculaire, corticale of juxtacorticale laesie, waarbij er sprake moet zijn van ten minste 1 jaar ziekteprogressie en oligoklonale banden in de liquor. Dit geeft echter problemen bij progressieve solitaire sclerose. Bij dit zeldzame ziektebeeld ontwikkelen patiënten progressieve motorische stoornissen die zijn toe te schrijven aan een enkele demyeliniserende laesie in het centrale zenuwstelsel die gelegen is in de tractus corticospinalis van myelum, hersenstam of subcorticale witte stof. Indien de nieuwe criteria worden toegepast op de grootste studie van patiënten met progressieve solitaire sclerose (n = 30)², zouden nu acht (27%) van deze patiënten voldoen aan de criteria voor primaire progressieve multiple sclerose (progressie gedurende 1 jaar na een enkele hersenlaesie typisch voor multiple sclerose en oligoklonale banden). Hierdoor zouden zij in aanmerking kunnen komen voor medicijnen die zijn goedgekeurd voor primaire progressieve multiple sclerose. Rommer en Zettl^b beschrijven dat de diagnose MS met de nieuwe criteria inderdaad sneller gesteld kan worden, maar zijn bang dat er vaker fout-positieve diagnoses gesteld zullen worden. Histopathologisch onderzoek heeft aangetoond dat MS een inflammatoire ziekte is. Om de klinische diagnose te stellen is nu echter geen bewijs van inflammatie vereist. Intrathecale synthese van IgG of de aanwezigheid van oligoklonale banden zijn de belangrijkste indicatoren voor inflammatie. Ook met de nieuwe criteria is het mogelijk om de diagnose MS te stellen zonder dat er liquoronderzoek gedaan wordt en er dus bewijs voor inflammatie geleverd is. Ze halen hierbij de studie van Solomon et al. aan, die toont dat er frequent verkeerde diagnoses gesteld worden en dat de meest voorkomende misdiagnose voor MS migraine is.³ Hoewel de liquor werd geanalyseerd bij 74 van de 110 patiënten met een verkeerde diagnose, vertoonden maar weinig patiënten bevindingen in de liquor die wezen op ontstekingsprocessen. De afwezigheid van intrathecale IgG-synthese of oligoklonale banden zijn rode vlaggen in het diagnostische proces die vragen om een nieuwe evaluatie.

Liquor heeft wel meer belang gekregen in de herziene criteria, maar volgens Rommer et al. niet voldoende.^b Zij pleiten ervoor dat liquoronderzoek deel zou moeten uitmaken van de diagnostisch criteria om zo inflammatie aan te tonen en alternatieve diagnoses uit te sluiten. Dit kan leiden tot een toegenomen diagnostische nauwkeurigheid en patiëntveiligheid in tijden van nieuwe en potentieel gevaarlijke behandelingsopties.^b

In de nieuwe McDonald-criteria staat beschreven dat, indien er sprake is van dissociatie in plaats bij patiënten die verdacht worden van MS, er aan de voorwaarden voor dissociatie in tijd voldaan wordt indien er liquorspecifieke oligoklonale banden worden aangetoond. Etemadifar et al. benadrukten echter dat de aanwezigheid van oligoklonale banden niet specifiek is voor MS en ook voorkomt bij andere neurologische en inflammatoire ziekten zoals de ziekte van Lyme, hiv-encefalitis, paraneoplastische syndromen en lymfoom.^c In liquor- en serummonsters van 1.114 patiënten werden oligoklonale banden het frequentst gevonden bij patiënten met MS (100% van 58 patiënten), maar ook bij 19 (18%) van 107 patiënten met paresthesie, 20 (11%) van 186 patiënten met cerebrovasculaire aandoeningen, 6 (13%) van 45 patiënten met polyneuropathie en 5 (8%) van 59 patiënten met duizeligheid.⁴ In een onderzoek met liquor- en serummonsters van 75 patiënten waren oligoklonale banden aanwezig in de liquor van 22 (51%) van 43 patiënten met sarcoïdose, 5 (25%) van 20 patiënten met systemische lupus erythematosus en 1 (8%) van 12 patiënten met de ziekte van Behcet.⁵ Een ander onderzoek onthulde de aanwezigheid van oligoklonale banden bij 18 (33%) van 55 patiënten met antilichaamgeassocieerde limbische encefalitis en 7 (50%) van 14 patiënten met anti-NMDA-receptorencefalitis. De specificiteit voor oligoklonale banden in antilichaamgeassocieerde limbische encefalitis en anti-NMDA-receptorencefalitis werd berekend op 96% en oligoklonale banden kwamen 9 keer eerder voor bij deze patiënten dan in de controlegroep.⁶

Zij concluderen dat er uiterste voorzichtigheid moet worden betracht wanneer de oligoklonale banden worden gebruikt als bewijs voor een diagnose van MS, aangezien deze dus niet specifiek zijn voor het ziektebeeld, maar bij tal van neurologische aandoeningen kunnen voorkomen.

Tot slot wordt benadrukt door Petzold dat de praktische implicaties van de aanbeveling betreffende de liquor afhankelijk is van de analytische nauwkeurigheid van de test voor oligoklonale banden en de klinische interpretatie van de test.^d Feitelijk vertegenwoordigt alleen de aanwezigheid van twee of meer banden in de liquor en de afwezigheid van banden in het serum, een positief testresultaat. De patronen van banden die in het laboratorium worden gezien, kunnen echter een uitdaging zijn om te interpreteren.⁷ In het Verenigd Koninkrijk vindt nationale kwaliteitsbeoordeling plaats van het opsporen van oligoklonale banden in referentiemonsters van mensen met MS en andere inflammatoire en niet-inflammatoire neurologische stoornissen. Hierbij is de sensitiviteit 92,8% (95% BI 88,6–95,5; 8.205 tests) en specificiteit 94,1% (90,9–96,2).^d

Radiologische disseminatie in plaats levert de belangrijkste bijdrage aan de diagnostische specificiteit bij MS, maar oligoklonale banden kunnen bij ten minste 30 ziekten worden gevonden. Daarom daalt de klinisch-diagnostische specificiteit van oligoklonale banden voor MS van 94% (11.136 patiënten) in vergelijking met gezonde personen en patiënten met niet-inflammatoire neurologische aandoeningen tot 61% (2.331 patiënten) in vergelijking met patiënten met ontstekingsziekten.⁷

Concluderend versterken de nieuwe criteria de verantwoordelijkheid van neurologen om ‘state-of-the-art’ liquor-analyses aan te vragen en hun laboratoria aan te moedigen om deel te nemen aan hoge analytische normen.⁷
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2018;119(4):146-8)

Lees verder