Ongeveer 20% van de patiënten met een acute ischemische beroerte heeft ook een diagnose van actieve kanker. Deze patiënten hebben een verhoogd recidiefrisico op acute ischemische beroerte en overlijden. Tijdens EAN 2024 presenteerde Moritz Kielkopf (Universität Bern, Zwitserland) de resultaten van een retrospectieve studie, waarin het effect van het gebruik van anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers werd onderzocht op de mortaliteit van patiënten met actieve kanker na een acute ischemische beroerte.1
Het verband tussen kanker en trombose werd voor het eerst door professor Bouillaud beschreven in 1823. Sindsdien is het onderzoeksveld uitgebreid en wordt veel onderzoek uitgevoerd om deze relatie te verduidelijken. 10% van de patiënten met een cryptogene beroerte heeft een verborgen kanker, waarvvan binnen een jaar een nieuwe diagnose wordt gesteld. Kankergerelateerde beroerte wordt in verband gebracht met een hoge ziektelast, een grotere ernst van de beroete, een hoger recidiefpercentage en een hoger risico op overlijden. Veelal is bij kankergerelateerde beroerte sprake van een embolische beroerte van onbepaalde oorzaak (‘embolic stroke of undetermined source’, ESUS). Dit is een niet-lacunaire ischemische beroerte die optreedt bij een patiënt bij wie bij onderzoek geen specifiek behandelbare onderliggende etiologie is gevonden.
Kankergerelateerde acute ischemische beroerte heeft een aantal typerende kenmerken: 1) multifocaal infarct, 2) een specifiek patroon van de bloedwaarden (bijv. verhoogde D-dimeren en ontstekingswaarden en een verlaagd hemoglobine), 3) afwezigheid van ‘susceptibility vessel sign’ op MRI-scans, en 4) hoge recidiefpercentages voor acute ischemische beroerte (17,2% in de eerste zes maanden).2 Op dit moment zijn er geen duidelijke richtlijnen voor secundaire preventie met antitrombotische medicatie bij patiënten met actieve kanker na een acute ischemische beroerte. Met de huidige studie werd beoogd om antistolling en trombocytenaggregatieremming te vergelijken als secundaire preventie van acute ischemische beroerte bij patiënten met actieve kanker.
In deze retrospectieve studie werden de gegevens van patiënten met acute ischemische beroerte en actieve kanker geïncludeerd, die tussen januari 2015 en december 2020 in één beroertecentrum waren behandeld. De patiënten werden verdeeld in een groep die na het ontslag uit het ziekenhuis antistollingsmiddelen voorgeschreven hadden gekregen (vitamine K-antagonisten, laag moleculair gewicht heparine of orale anticoagulantia) en een groep die trombocytenaggregatieremmers hadden gekregen (aspirine, clopidogrel of aspirine plus clopidogrel). Patiënten die beide soorten medicatie hadden gekregen, werden bij de anticoagulantiagroep gevoegd. De patiënten waren behandeld volgens de aanbevolen doseringsschema’s.
De primaire uitkomstmaat was de algehele mortaliteit 1 jaar na de initiële acute ischemische beroerte. Belangrijke secundaire uitkomstmaten waren de functionele uitkomst na 90 dagen, de mortaliteit op de lange termijn en recidiverende cerebrovasculaire gebeurtenissen tijdens de lange termijn follow-up. Een subgroepanalyse werd uitgevoerd bij patiënten met ESUS na uitsluiting van veneuze tromboembolie (VTE), indien zij bij ontslag een indicatie hadden voor antistolling.
In totaal werden tijdens de studieperiode 5.012 patiënten met acute ischemische beroerte in het behandelcentrum behandeld, waarvan 135 patiënten met actieve kanker. Van deze 135 patiënten hadden 58 (43%) patiënten bij ontslag een behandeling met anticoagulantia gekregen en 77 (57%) patiënten een behandeling met trombocytenaggregatieremmers. De patiëntkenmerken waren ongelijk verdeeld tussen de beide behandelgroepen. Zo waren de patiënten in de anticoagulantiagroep gemiddeld jonger (69 vs. 75 jaar; p=0,01); hadden zij vaker een multifocaal infarct gehad (47 vs. 17%; p<0,001) en hadden zij vaker ESUS (83 vs. 49%; p<0,001). Ook hadden meer patiënten in de anticoagulantiagroep longkanker (29 vs. 16%), pancreaskanker (24 vs. 1%) of gemetastaseerde ziekte op het moment van de beroerte (72 vs. 41%). Kortom, patiënten in de coagulantiagroep hadden een ernstiger vorm van kanker en vertoonden meer tekenen van zeer actieve paraneoplastische coagulopathie. Dit verklaart waarom de sterftecijfers na één jaar in de anticoagulantiagroep hoger waren dan in de groep met trombocytenaggregatieremmers (66 vs. 33%).
Na correctie voor de verschillende beïnvloedende factoren (‘confounders’) werd in de aangepaste analyse het gebruik van anticoagulantia in vergelijking met trombocytenaggregatieremmers niet in verband gebracht met een lagere mortaliteit na één jaar (aangepaste HR [95%-BI]: 0,76 [0,36-1,63]) of op de lange termijn (aangepaste HR [95%-BI]: 1,29 [0,63-2,47). Het aantal recidiefgevallen van acute ischemische beroerte op de lange termijn was vergelijkbaar in de anticoagulantiagroep (8,6%) en de groep van trombocytenaggregatieremmers (7,8%). In de subgroepanalyse bij patiënten met ESUS (na uitsluiting van veneuze tromboembolie) was een trend zichtbaar ten gunste van het gebruik van anticoagulantia. Statistische significatie werd echter niet bereikt.
In deze studie werd de correlatie onderzocht tussen het gebruik van anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers en de mortaliteit van patiënten met acute ischemische beroerte en actieve kanker. Patiënten met een verdenking van paraneoplastische coagulopathie bleken in deze studie vaker te zijn behandeld met anticoagulantia en vertoonden slechtere uitkomsten na een beroerte. Er waren geen aanwijzingen van superioriteit van anticoagulantia ten opzichte van trombocytenaggregatieremmers bij secundaire preventie van kankergerelateerde beroertes. Patiënten met ESUS zonder veneuze tromboembolie hebben mogelijk een voordeel bij het gebruik van anticoagulantia. De beperkingen van deze studie zijn dat dit een retrospectief onderzoek betreft in één behandelcentrum en dat sprake was van indicatiebias. Na correctie bleek er echter geen verschil in de resultaten tussen de twee behandelgroepen.
Naar boven
