Migraine kan behandeld worden met diverse niet-specifieke middelen of met calcitonine-gen-gerelateerd peptide (CGRP)-antagonisten, welke in Nederland sinds 2021 binnen het basispakket vergoed worden bij patiënten met chronische migraine. Tijdens het EAN 2023-congres vond een discussie plaats over in welke behandellijn CGRP-antagonisten ingezet moeten worden bij migraine. Prof. dr. Messoud Ashina (University of Copenhagen, Kopenhagen, Denemarken) vertelde waarom hij gelooft dat CGRP-remmers de eerstelijnsbehandeling moeten zijn bij migraine, terwijl zijn collega prof. dr. Cristina Tassorelli (University of Pavia, Italië) het publiek ervan probeerde te overtuigen dat CGRP-remmers pas in een latere behandellijn ingezet hoeven te worden.1,2
De CGRP-antagonisten die in de afgelopen jaren beschikbaar zijn gekomen zijn werkzaam, maar ook duur. De hoge kosten maken het gebruik van deze middelen controversieel. De discussiesessie ving aan met de presentatie van professor Ashina, waarin hij vertelde over het gebruik van CGRP-antagonisten in de eerste lijn. Ashina legt daarbij uit dat langetermijnmanagement belangrijk is bij migraine, omdat alleen zo de frequentie, duur en ernst van de migraineaanvallen beperkt kunnen worden.
Voorheen werd bij preventieve behandeling van migraine gebruik gemaakt van niet-specifieke therapieën, zoals metoprolol, propanolol, bisoprolol, lisinopril, candesartan, topiramaat, valproaat, flunarizine, amitriptyline en botulinetoxine A. Tegenwoordig zijn ook vier monoklonale antilichamen beschikbaar, die zich richten op CGRP of zijn receptoren: erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab. Daarnaast bestaan er twee CGRP-receptorremmers die oraal toegediend worden: rimegepant en atogepant.
Bij het gebruik van de niet-specifieke orale therapieën zijn er een aantal uitdagingen. Zo duurt het meestal een aantal maanden voordat de middelen werkzaam zijn, worden deze middelen slecht verdragen vanwege de bijwerkingen en is de therapietrouw daardoor laag. Om deze uitdagingen te overkomen stelt Ashina voor om op een meer specifieke wijze te behandelen, waarna zowel de werkzaamheid als het bijwerkingenprofiel zullen verbeteren.
CGRP induceert migraineaanvallen bij patiënten met en zonder een migraineaura.3 Atogepant en rimegepant vertonen beide statistisch significante werkzaamheid in de preventie van migraine, ten opzichte van placebo.4,5 Uit fase III-studies waarin de monoklonale antilichamen gericht op CGPR zijn onderzocht, blijkt dat deze geneesmiddelen effectief een breed scala aan migraine-uitkomstmaten verbeteren bij zowel episodische als chronische migraine. Ook alle moeilijk behandelbare patiëntengroepen hebben baat bij behandeling met deze anti-CGRP-antilichamen.
Erenumab is in een klinische studie direct vergeleken met het veelgebruikte middel topiramaat. Het percentage patiënten dat stopte met de behandeling vanwege behandelingsgerelateerde bijwerkingen was statistisch significant lager bij erenumab dan topiramaat.6 Ashina meent dat het dus onnodig is om patiënten bloot te stellen aan deze bijwerkingen, zeker gezien de hogere werkzaamheid van erenumab vergeleken met topiramaat.Door de verschillende uitdagingen bij het behandelen van migraine met niet-selectieve middelen is er vraag naar betere behandelingen. CGRP-remmers hebben minder bijwerkingen en een betere werkzaamheid dan de niet-selectieve middelen, en kunnen deze onvervulde behoefte vervullen.
Na de conclusie van Ashina, neemt prof. Tassorelli het woord; zij is van mening dat CGRP-antagonisten slechts in een latere behandellijn ingezet moeten worden. Hoewel CGRP-remmers zeker niet de duurste middelen op de markt zijn, is migraine een relatief prevalente aandoening. CGRP-remmers zijn geïndiceerd voor patiënten die per maand ten minste op 4 dagen migraine ervaren. Ongeveer 5% van de bevolking ervaart ten minste 5 dagen per maand met migraine, waardoor CGRP-remmers voor een erg grote groep mensen geïndiceerd zijn.7 Tassorelli deelt haar kostenberekening van het eerstelijnsgebruik van CGRP-remmers, en komt daarbij op een kostenpost ten grootte van 10,2 miljard euro per jaar in Italië, terwijl het totale geneesmiddelbudget van dit land 20,5 miljard euro per jaar is. Deze uitgaven aan CGRP-remmers zijn daarom niet realistisch, aldus Tassorelli.
Naast de hoge kosten lijkt Tassorelli ook niet overtuigd van de betere werkzaamheid van CGRP-remmers ten opzichte van de niet-specifieke middelen. Het aantal patiënten dat behandeld moet worden om 50% responders te bereiken, blijkt namelijk vergelijkbaar te zijn bij CGRP-remmers en propanolol of topiramaat.8 Tassorelli geeft echter toe dat wanneer therapietrouw wordt meegenomen in de werkzaamheidsanalyse, de uitkomsten wel naar een voordeel voor CGRP-remmers wijzen.6
Het belangrijkste verschil tussen de niet-specifieke middelen en CGRP-remmers wordt volgens Tassorelli gevonden in het aantal personen dat behandeld kan worden tot een bijwerking optreedt. Bij CGRP-remmers kan een relatief groot aantal patiënten behandeld worden zonder bijwerkingen, vergeleken met behandeling met topiramaat of propanolol.8 Het kan dan ook niet ontkent worden dat de niet-selectieve geneesmiddelen meer bijwerkingen veroorzaken dan CGRP-remmers. Daarbij is het echter wel belangrijk om te analyseren welke bijwerking optreden bij beide soorten behandelingen. De bijwerkingen van niet-specifieke middelen bestaan met name uit misselijkheid, duizeligheid en slaperigheid.6 Ernstige bijwerkingen lijken in vergelijkbare mate voor te komen bij zowel erenumab- als topiramaatbehandeling.8
Migraine gaat vaak gepaard met comorbiditeit zoals depressie, wat het ziektebeloop verslechtert en bijdraagt aan het ontstaan van ongevoeligheid voor een geneesmiddel. Een van de oudere geneesmiddelen bij migraine, amitriptyline, werkt ook tegen depressie. Daarnaast kan er sprake zijn van hypertensie, wat ook een negatieve invloed heeft op het ziektebeloop bij migraine. Bètablokkers zoals lisinopril en candesartan gaan hypertensie tegen. Ook overgewicht kan de ziekte negatief beïnvloeden, maar topiramaat kan soms tot gewichtsverlies leiden. De niet-specifieke eigenschappen van de oudere geneesmiddelen kan dus juist voordelig zijn voor de behandeling van met migraine-geassocieerde comorbiditeiten.
Tassorelli stelt voor om bij de behandeling van migraine een aanpak gebaseerd op competentie, expertise en klinische kennis te gebruiken. De keuze voor een behandeling moet dan gemaakt worden op basis van comorbiditeit en het eerdere gebruik van geneesmiddelen. Een andere aanpak zou zijn om op de voorkeur te geven aan vernieuwende middelen. Hierbij kunnen direct CGRP-remmers voorgeschreven worden, indien dit financieel haalbaar is voor de patiënt. Wat zou belangrijker moeten zijn voor een arts bij de keuze voor een behandeling: eerdere klinische ervaring of het oog op vernieuwing?
Ashina weerlegt het argument over de hoge financiële kosten van CGRP-remmers door een voorbeeld aan te halen van een patiënt die door haar migraine weinig heeft kunnen werken. Als zij in een vroeger ziektestadium toegang had gehad tot een betere behandeling, had zij meer kunnen werken en zo bij kunnen dragen aan haar lokale economie. Tassorelli beargumenteerd dat eerstelijnsbehandeling met CGRP-remmers nog steeds niet economisch verantwoord is, omdat het bepalen van de werkzaamheid van niet-specifieke middelen bij een patiënt slechts een aantal maanden duurt. Daarna kan altijd nog gekozen worden voor behandeling met CGRP-remmers. Gezamenlijk concluderen de artsen dat CGRP-remmers de voorkeur zouden genieten als de prijs van de behandeling niet zo hoog was. In de meeste landen is de politiek echter verantwoordelijk voor het vergoeden van deze behandeling, waardoor de keuze dus niet helemaal bij de arts ligt.
Referenties
Naar boven
